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浅析张仲景苦辛法的临床运用
     苦辛法是将苦寒与辛温两种性味不同的药物配伍运用,苦寒药物能清热燥湿、泻火解毒、坚阴止利,并有健胃作用;辛温之品多能发散行气、行水蠲饮、温中散寒、燥湿化痰、降逆止呕,且有辛辣之味,也能刺激食欲。二者相伍,一阴一阳,一寒一热,一升一降,一开一泄,谓之辛开苦降;能斡旋中焦、调理气机、升清降浊、疏通胃肠,增进食欲,且辛散无动阴之弊,苦寒无碍阳之害,相得益彰;目的在于调和胃肠、肝胆气机,所以,也属于和解法,此法亦被后世医家所推崇和拓展。

    1.痞证 以胃脘部胀满不适为主症,《伤寒论》131条:“病发于阴,而反下之,因作痞也”,151条:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。”是谓胃气素虚,寒从中生,因而误下,表热内陷,两相搏结,以致寒热互结,升降失司,痞塞于中。《内经》指出:“清气在下,则生餮泄,浊气在上,则生月真 胀。”故可见心下痞满,呕而肠鸣,腹痛下利等症。此时必须斡旋中焦气机,以使升降相因,仲景列有半夏、生姜、甘草三泻心汤(149、157、158条),为苦辛法的代表方剂,目的在于和中泄痞,均用半夏、干姜辛温散寒开结,黄芩、黄连苦寒泄热燥湿,人参、大枣、甘草甘温补虚,辛苦合用,有降逆止呕,开结散痞的作用。三方之别,在于半夏泻心汤重在痞而兼呕;若见干噫食臭,胁下有水气,食滞为主者,上方减干姜(至二两),另加生姜(四两)为君,名生姜泻心汤,以和胃散水泄痞;若重在脾虚,下利日数十行,完谷不化,不取生姜之辛散,而加重甘草(至四两)为君,以健脾泄痞,即甘草泻心汤(当有人参)。观此三方,病机为寒热错杂,虚实互见,主症为心下痞满,兼症亦有侧重,故在开结泄泻的前提下,仅用一药之变易。

    另有狐惑一证,颇类似口、眼、生殖器三联症。仲景亦用甘草泻心汤,意在甘草与芩连清热解毒,配以干姜苦辛杀虫。

    2.呕利 痞证可见呕利,但并不为其主症,若因寒热错杂,上下不和,以呕利为主者,应用辛开苦降法以调和胃肠功能。原文172条:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”《金匮要略·呕吐哕下利》篇亦云:“干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。”是谓太少合病,少阳里热偏重,或肠中湿热,暴注下迫自利;而胃有寒饮,上逆而呕,出现呕利并见的上寒下热证,故有黄芩汤清肠热而止利,加半夏、生姜温胃寒降逆止呕。

    若上热下寒,胃为客热,肠中寒凝,胃肠不和,传化失司者,因胃热气逆欲呕或食入即吐,肠寒不得成聚,腹痛或下利者,则用黄连汤(173条)或干姜黄芩黄连人参汤(359条)。前者即半夏泻心汤去芩加桂枝,以助干姜之温通;后者以干姜、人参逐寒扶正,芩连清上热止呕,且有通寒格反佐之意。

    3.小结胸 结胸的成因与痞证有别,谓“病发于阳,而反下之,热入因作结胸。”(131条)证有大、小结胸及寒实结胸之方,仲景用苦辛之品为主治疗小结胸证,目的在于清热化痰。就小结胸证而言,由于内有痰饮,表证误下,邪热内陷,以致痰热互结于心下,症见心下满,按之则痛,不按不痛,脉象浮滑。饮邪宜化,邪热宜清,用小陷胸汤(138条)清热开结涤痰,方中黄连清热开结,半夏燥湿化痰;苦辛相配,配以甘寒滑润的瓜蒌实,以增清热涤痰之功。《千金方》的黄连温胆汤,《医方考》的清气化痰丸,立意与小陷胸汤相同,且更臻完备。

    以清热化痰的角度而言,仲景的泽漆汤、鳖甲煎丸、侯氏黑散均伍以黄芩、半夏、生姜之类,意趣相同。

    4.奔豚 《金匮要略》对奔豚症状的描述,谓“少腹有气,上冲咽喉,发作欲死,复还止。”相当于现代医学的神经官能症、癔病等,因诱发因素不同,有肝发与肾发奔豚之分。肝发奔豚,由于情志因素(惊恐刺激),肝郁气结,化热上冲,兼有腹痛,往来寒热等症,当以泄肝安胃、降逆止痛治之,故仲景用奔豚汤,方中李根白皮为君,亦用黄芩泄肝清热,半夏、生姜和胃降逆。

    5.蛔厥 胃中虚寒,隔上有热,蛔虫喜暖恶寒,又善钻小孔,以致蛔动不安,上扰胸膈,窜入胆道,造成寒热错杂的蛔厥证。原文338条云:“晟厥者,其人当吐虫尤,今病者静,而复时烦者,此为脏寒,虫尤上入其膈故烦,须臾复止,得食而呕又烦者,虫尤闻食臭出,其人常吐虫尤。虫尤厥者,乌梅丸主之。”根据前人经验,蛔虫得酸则静,得辛则伏,得苦则下,故借乌梅之酸,敛肝安蛔;黄连、黄柏与干姜、川椒等药苦辛相配,苦酸辛甘合用,共奏温脏安蛔之功,亦寓苦辛杀虫之意。

    张仲景对芩、连与姜、夏的配伍运用,目的在于开结泄痞,调和胃肠,清化痰热,泄肝(胆)和胃,化湿杀虫,温脏安蛔等方面,主要应用指征有:(1)胃脘部胀满不适;(2)干呕或呕吐;(3)肠鸣或腹痛下利;(4)不欲食或饥不欲食。

    苦辛法的运用,并非苦味药与辛味药等量齐投,而以苦为主,以辛为辅,苦多辛少,故说是清热和解法之变通。但具体情况,又当分别对待,如寒重热轻者,亦应辛温重于苦寒,如黄连汤,则用黄连三两,而半夏半斤,干姜三两,且尚有桂枝,故非绝对而论。当然对湿胜阳微者,应用不宜。同时根据病情,针对病机,伍以补中,宣表、化痰、祛瘀、利水等法,灵活运用。(刁吉祥)
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