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编号:11971003
骨质疏松的药物治疗监护
http://www.100md.com 2011年1月24日 《中国医药报》2011.01.24
    双膦酸盐:o|@q&, 百拇医药

    双膦酸钠盐的不良反应主要表现在两个方面:一是胃肠道反应,如恶心呕吐腹泻,高剂量依替膦酸钠的发生率可达20%~30%;另一不良反应是抑制骨质矿化,但仅见于第一代依替膦酸钠,是惟一的可导致骨软化药。第二代和第三代双膦酸盐则很少见骨软化,仅可引起肌肉骨骼疼痛头痛。另当快速静注依替膦酸钠和氯屈膦酸钠时,可见急性肾衰,后者还可引起白血病。另罕见的反应有帕米膦酸钠造成的脱发,替鲁膦酸钠引起的中毒性皮肤病,各种双膦酸盐注射可引起暂时性发热。为合理使用双膦酸盐,应注意下列事宜:一是为减少不良反应,在使用一种双膦酸盐药时,不得再并用其他双膦酸盐药。二是双膦酸盐的主要不良反应为食管炎、粪便潜血,凡有食管孔疝、消化性溃疡、皮疹者不宜应用,为便于吸收,避免对食管和胃的刺激,口服含氮的双膦酸盐应于早晨空腹给药,并建议用足量水送服,保持坐位或立位,服后30分钟内不宜进食和卧床,不宜喝牛奶咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。如在治疗中发生咽痛、进食困难、吞厌疼痛和胸骨后疼痛,应及时治疗。如为避免对消化道的不良反应,最好用静脉方式给药,但应谨慎,当注射大剂量药物时,由于高浓度快速注入,在血液中可能与钙螯合形成复合物,导致肾功能衰竭。若缓慢注射2~4小时,则可有效地避免上述反应出现。o|@q&, 百拇医药

    双膦酸盐对高钙血症者禁用;对心血管疾病者慎用;对儿童、驾驶员慎用;妊娠及哺乳期妇女慎用;对双膦酸盐类药过敏者禁用。o|@q&, 百拇医药

    多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降,使用过程中应注意监测血浆钙、磷等电解质水平和血小板计数。o|@q&, 百拇医药

    由于肾功能衰竭可致双膦酸盐的排泄延迟,因此,对严重肾功不全者禁用。o|@q&, 百拇医药

    静注大剂量的双膦酸盐,有时患者会出现低热,这是一种急性反应,并伴随血清淋巴细胞和其他血象的改变,出现短时间的不适,在应用中应予以注意观察。o|@q&, 百拇医药

    双膦酸盐不宜与非甾体抗炎药和氨基糖苷类抗生素联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用,会降低本品的生物利用度。o|@q&, 百拇医药

    用于治疗高钙血症时,应同时注意补充液体,使一日尿量达2000ml以上。o|@q&, 百拇医药

    氟化物的合理应用:o|@q&, 百拇医药

    氟化物主要不良反应有胃肠反应、下肢疼痛综合征,后者常累及跟骨、膝关节、踝关节等。

    钙剂的合理应用:j3z0, http://www.100md.com

    补钙的同时宜补充维生素D维生素D是有效吸收钙剂所必需的。j3z0, http://www.100md.com

    补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出度高的制剂。j3z0, http://www.100md.com

    钙在体内吸收随着钙的摄入量增加而增加,但达到某一阈值后,摄入量增加,钙的吸收并不同步增加,人体对钙的需要量因年龄、性别、种族的不同而有差异。另在计算给药剂量时,应考虑到食物中钙的摄入,我国城市人口平均钙摄入量为一日490mg。对嗜酒者、吸收不良综合征者,一日钙摄入量应为1250mg。j3z0, http://www.100md.com

    钙剂与肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用,会减少钙的吸收,同时也影响异烟肼、四环素的吸收;与铁剂合用时,可使铁剂的吸收减少。对接受噻嗪类利尿剂的以降压为目的的患者大剂量口服碳酸钙,可能出现高钙血症或代谢性碱中毒,其原因是大量的钙摄入和利尿剂引起钙排泄量减少所致。j3z0, http://www.100md.com

    食物中尤其是蔬菜水果含有过多的草酸和磷酸盐,可与钙形成不溶性的钙盐,使钙的吸收减少;另外食物中的脂肪(脂肪酸)可与钙形成二价的钙皂,也会影响钙的吸收,故应注意错开与食物服用的间隔时间。j3z0, http://www.100md.com

    中老年骨质疏松者一般血钙正常甚至偏高,但骨骼中缺钙。长期的血钙偏高会使钙在血管壁上沉积而易诱发血管硬化、高血压心脏病;钙在脑组织中沉积会导致老年期痴呆;钙在关节、韧带等部位沉积会造成骨质增生、骨性关节炎;钙在尿液和胆汁中会形成泌尿、胆道结石等。总而言之,中老年人如长期血钙过高,危害极大,因此在补钙同时,宜同步补充降钙素。即补钙与补充降钙素相结合,可有效地防治骨质疏松,同时又避免血钙过高而发生上述疾病的危险。j3z0, http://www.100md.com

    补钙以清晨和睡前各服用一次为佳,如采取一日3次的用法,最好是于餐后1小时服用,以减少食物对钙吸收的影响;若选用含钙量高的制剂如钙尔奇D,则宜睡前服用,因为:血钙水平在夜间较白日为低,夜间或清晨的低血钙水平可刺激甲状旁腺的分泌,使骨骼中钙(钙库)的提取和分解速度加快;体液调节可使体内多余的钙由尿液中排出,人体在一天内均由尿液排钙,尿液钙在白天可由食物补充,而到夜间尿液钙依然形成,但无食物补充则只能动用钙库,因此相对白天而言,于睡前补钙,既保证生理需要,又可阻止夜间动用人体钙库的过程,减少骨质疏松的发生。再者,睡前服用可使钙剂得到更好吸收和利用。j3z0, http://www.100md.com

    阳光可参与制造维生素D,运动有助于保持骨骼强壮,也利于钙和维生素D的吸收,因此,每日应进行有规律的和适宜的运动。ue, http://www.100md.com

    维生素D及其衍生物的合理应用:ue, http://www.100md.com

    严格控制维生素D的剂量。维生素D 的治疗量与中毒量的安全域较窄,若大量连续应用可发生中毒,一般成人一日50000~150000IU,儿童一日20000~50000IU(0.5~1.25mg),连续数月会发生中毒。国内报道,一般在2~3个月内连续应用维生素D200万~300万IU(5~7.5mg)剂量后会出现中毒。出现低热、厌食、体重下降、贫血、多饮、多尿血压低、心率加快、心律失常、肌张力降低和心收缩期杂音等症状ue, http://www.100md.com

    注意与钙剂的协调。维生素D中毒的早期体征与高血钙有关,包括衰弱、疲劳乏力、头痛、恶心、呕吐与腹泻。高血钙早期肾功能的损害表现为多尿、烦渴、尿浓缩能力降低及蛋白尿。长期高血钙则有可能使钙沉积在软组织中,其中肾的沉积最为明显,产生肾结石病、弥漫性肾钙质沉着或两者兼有。其他部位的钙可能包括血管、心、肺和皮肤。钙从骨中动员出来是造成高血钙的原因,也是造成某些维生素D过多症患者局部或全身骨质疏松症的原因。ue, http://www.100md.com

    注意维生素D与其他药物的配伍禁忌。活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿剂合用,会导致高钙血症的危险;肾上腺皮质激素对维生素D 有拮抗作用,可减少消化道对钙、磷的吸收,降低血钙浓度。治疗由皮质激素所致的骨质疏松,应定期测定尿钙水平;雌激素可增加钙的吸收,应相应减少活性维生素D的剂量;巴比妥类药可刺激肝药酶的活性,加速维生素D在肝脏的代谢,并用时应提高剂量。阿发骨化醇与含镁制剂并用,可致高镁血症,应予慎用。ue, http://www.100md.com

    维生素D对高钙血症、高磷血症、高脂血症动脉硬化和心功能不全者慎用;对高磷血症伴肾性佝偻疾病者禁用;妊娠期妇女使用过量可致胎儿瓣膜上主动脉狭窄、脉管受损、甲状腺功能抑制而使新生儿长期低血糖抽搐,应慎用。ue, http://www.100md.com

    对肾功能下降者,其25-羟胆骨化醇转变为骨化三醇的能力降低,此时采用二氢速甾醇与骨化三醇最为适宜。因为这些药作用的发挥,并不需经肾脏的羟化作用。ue, http://www.100md.com

    降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。大量钙剂或利尿剂与常用量维生素D并用,有发生高钙血症的危险。考来烯胺、考来替泊、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。对心功能不全者特别要提示的是,洋地黄与维生素D同用时应谨慎,因为维生素D可引起高钙血症,易诱发心律不齐。ue, http://www.100md.com

    (续完)(张石革)
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