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《伤寒论》钩沉与正误(10) “四逆”与“回逆”
http://www.100md.com 2015年5月7日 中国中医药报第4287期
     《伤寒论》中“四逆辈”所指为何?对此,医家有多种看法。如:“四逆”是一个症状,“四逆辈”指一类方剂,是用来治疗具有“四逆”症状一类证候的。

    四逆汤”当为“回逆汤”

    “四逆”所指,正如《辨厥阴病脉证并治篇》第337条所说:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”从概念上看,“厥”就是手足逆冷,手足逆冷就是“四逆”,所以,《伤寒论》中常常将厥和逆混称,如“四逆厥”“厥逆”“厥寒”“厥冷”等等。

    但详细区分,“厥”与“逆”又不完全等同,“厥”以阴阳气不相顺接为主,而“四逆”则以阳气不能温养为主,也就是说,“厥”既可因虚而致,也可因实而致,故有气厥、热厥、痰厥、水厥之别;而“逆”则以虚为主,除318条的四逆散证外,其他的基本均系虚寒证,“厥逆”并称时,则是以虚寒为主的四逆症状。

    要弄清“四逆辈”所指为何,首先要弄清“四逆”和“四逆汤”。

    《伤寒论》中使用四逆汤类(包括干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤方、四逆加人参汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤,不包括四逆散当归四逆汤)共有16处,其中症状中有“厥”的3条(29、370、377,条文号,下同),“厥逆”的2条(317、353),“厥冷”的2条(354、388),而使用四逆汤类条文中没有与“厥”或“逆”相关症状的有9条(69、91、92、225、323、324、372、385、389)。可以看出,使用四逆汤类的原文中,与“厥”和“逆”相关条文所占比例较低(有厥、逆症状的7条,无厥、逆症状的则有9条),而没有一条确定有“四逆”症状的。

    那么“四逆汤”究竟是如何来的呢?

    《伤寒论》中方剂命名方法,大致可分为以下3类:其一,绝大部分方剂是以药物名称作为基础为方剂命名,或以主药命名,或以部分药物命名,或以全部药物组成命名,或以方剂加减药物命名;其二,沿袭六神方名称,如青龙、白虎、真武、阳旦等;其三,以方剂的功能命名,如建中、理中、承气、陷胸、抵挡、通脉等。而以症状命名方剂的,只有所谓“四逆汤”。可见,“四逆汤”的命名方法值得商榷。

    《伤寒论》中出现四肢厥逆的除了阴寒内盛,阳气虚衰,四肢逆冷为主外,尚有少阴气机不畅,升降开阖失常,阴阳之气不相顺接,四肢不温的四逆散证,以及血中有寒,四肢厥冷的当归四逆汤证,除厥阴病中的多种厥逆外,阳虚、血寒、气郁是《伤寒论》中四肢厥逆的主要病机。不管何种原因造成的厥逆,都应以救逆、回逆的方法进行治疗。

    因此,按照《伤寒论》的一般命名原则,我们可以大胆推论:“四逆汤”当名为“回逆汤”,惟其如此,才能与建中、理中、承气、陷胸等命名法则一致起来。

    此外,“逆”的最主要义项是“相反”,而“厥”即是“逆”。厥、逆互训,厥者,逆也,所以有“厥者,手足逆冷是也”的说法。

    一般而言,人体的阳气,是从胸腹向四肢发散敷布的,称之为“顺”,所以感觉冷时四肢先凉,而感觉热时则头胸先热。由于阴寒的相对过盛或者阳气的相对不足,或者人体气机的升降出入失常,不能正常的向四肢发散敷布,就会出现四肢厥冷,称之为“逆”或“厥”。要改变这种“逆”的四肢厥冷症状,就要回复到“顺”的阳气敷布状态,故曰“回逆”。

    “回”,有回复、返回、返还的意思。回的古体字为“囬”,在《伤寒论》流传和转抄中,既有竹简的损蚀朽腐,又有抄写的失误减笔,致使误“囬”为“四”的可能性极大,因而,“囬逆汤”、“囬逆散”就成了“四逆汤”和“四逆散”。若改正现行“四”字为“囬”字,则“回逆”“通脉回逆”就与建中、理中等其他方剂以功能命名的原则相吻合了。

    从前面对使用“四逆汤”的原文统计中我们发现,只有使用四逆散的一条原文明确提到了“四逆”,而使用“四逆汤”的原文则只是以厥、厥冷、厥逆、逆冷等表述四肢发凉的症状,没有一条明确提出“四逆”。四逆散证有“四逆”症状而用“四逆散”治疗,尚可说得过去,而所谓的“四逆汤证”没有提到“四逆”症状,而用“四逆汤”治疗,就有点名不正言不顺了。

    厥即是逆,逆即是厥,有厥逆而用“回逆汤”治疗,似乎更名正言顺一些。

    “四逆辈”与“回逆辈”

    “四逆汤”当为“回逆汤”,那么,“四逆辈”亦当为“回逆辈”。

    东汉·许慎《说文》中说:“辈,若军发车,百辆为辈。”其原意是指一批,批量的意思,后引申为“类”。可见,“四逆辈”即回逆类,指功效类似于“回逆汤”的一类方剂。

    有“四逆”字样的除四逆汤外,还有四逆散和当归四逆汤,那么,这里的“回逆辈”包括不包括这两首方剂呢?其范围又到底有多大呢?

    从其前后文的连属来看,“以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”因其脏有寒,需用温法,而四逆散所治疗的是少阴气机郁而不畅,阴阳之气敷布失常,当然不属于脏有“寒”。又,当归四逆汤所治疗的证候是血虚寒凝,病偏于经脉,亦不属于“脏”有寒。一不属于“寒”,一病不在“脏”,既然两方的针对证候与该条条文文意不属,自然应当排除在“回逆辈”之外。

    从太阴病“脏有寒”、仅有“自利不渴”的症状来看,显然还没有达到阴寒内盛,逼阳外越之戴阳、格阳的程度,而虚阳外越的真寒假热,却极有可能出现“自利而渴”。因此,通脉回阳、交通上下的白通汤通脉四逆汤及其加猪胆汁汤亦不属于“回逆辈”之列。

    太阴虚寒仅限于阳气虚衰,尤其以脾阳的不足为重点,并非机体阳气、阴液的同时匮乏,所以具有回阳益阴双重功能的茯苓四逆汤,以及具有回阳救逆、益气生津的四逆加人参汤也不是脾脏有寒,自利不渴证的应证的对之方。

    去除不属于治疗脾阳虚寒证的四逆散、当归四逆汤,去除以治疗戴阳、格阳为主的白通汤、通脉四逆汤,再去除具有回阳益阴功能的茯苓四逆汤、四逆加人参汤,剩下的“回逆辈”就只有四逆汤和干姜附子汤了。

    分析干姜附子汤和四逆汤,均是以脾肾双补为主。虽然脾肾先后天相互关联,但其发病也有孰先孰后、孰主孰次,孰轻孰重的区别,所以尽管以干姜、附子为主药的“回逆辈”方剂可用于治疗“自利不渴”的脾脏虚寒,但也有以脾气虚弱为主的证候,就可以用治疗脾虚为主的理中汤、小建中汤大建中汤以及桂枝人参汤等。若中焦亏虚,建中无以奏效,见腹满泄泻,则以理中治疗,下利日甚,理中效果不逮,病情似有波及先天肾本,则以“回逆汤”脾肾并治,双管齐下。

    这些方剂,才是“回逆辈”的范畴。

    一家之言,与诸君商榷(梁华龙 河南中医学院)
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