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医学远比科学复杂
http://www.100md.com 2015年6月11日 中国中医药报第4307期
     医学与科学属于两个不同的“范示”(Paradigm),有不可通约性。科学确定的是一种世界观和自然观,而医学确定的是一种生命观和健康观

    西医的整个体系是建立在科学基础之上的,所以常有医学科学的提法。中医的整个体系是建立在实践经验的归纳分析和总结之上的,所以不常有中医科学的提法。

    中医从整体辩证去看,用经验解决了医学的一些问题,但解决不了医学的全部问题。西医从分析还原去看,用科学解决了医学的一些问题,但解决不了医学的全部问题。

    医学是什么?从40年前学医我就开始思考这个问题,但一直未得满意答案。时至今日,我虽仍不能明确地说出医学是什么,但我可以说它不是什么了。

    医学不是纯粹的科学

    在我看来,医学不是纯粹的科学,也不是单纯的哲学,医学充满了科学和哲学,但还涵盖有社会学、人学、艺术、心理学等等。因而,我们不可以笼统地用科学的范律来解释医学,也不可以简单地用科学的标准来要求医生。

    众所周知,医学要比科学起源早。科学一词的出现也才1000多年,而医学已有数千年甚至更早的历史。因此,应该是医学的积累、进步以及需求催生了科学。简单地把医学视为科学的一个分支或隶属于科学、服从于科学,甚至把医学视为医学科学的简称,看来是不恰当的,甚至有失偏颇。

    科学研究的是世界各种现象的本质及变化规律,其结果具有高度的普遍性。医学研究的不仅是疾病的本身(或其本质),而且要研究疾病这种现象的载体,即有着不同生活经历和生理体验的活生生的人,要研究人体各种机能的本质和进化规律。因此,医学不仅重视事物高度的普遍性,而且重视人体结构、功能及疾病的异质性或称独特性。医学是通过长期大量不间断的理论探索和实践检验,最终形成最大可能适合人体保健、康复和各种疾病诊疗的知识体系。

    因此,医学要远比科学复杂。表现在人群的异体性、人体的异质性和疾病的异现性。就以疾病为例,据经典医学书籍记载,现有病种已达4万种之多,加之不同疾病有不同的分期和分型,而且又发生在不同人群或不同个体身上,这就构成了医学的更为复杂性。

    医学与科学的区别

    医学关乎生命。什么是生命?从哲学上讲,生命本身不是物质,而是物质的特殊表现形式。但生命相对于它所承载的物质而言更加难以捉摸,生命现象是目前人类最难解释的奥秘医学研究的对象恰恰是特有这一高级生命形式的人类及其组成形式,而科学研究的对象则并非是如此高级的生命形式、甚至是无生命的普通物质。科学研究再复杂,最终的定律是“物质不灭”,而医学除了物质不灭外,更要回答为何“生死有期”。

    科学可以按照已奠定的、精确的理论基础去分析甚至推测某一物质的结构和功能变化,但医学目前由于对生命本质的无知,故多数的理论和实践还是盲人摸象,雾里看花。显然,在生命起源奥秘没被揭示之前,所有关于生命现象本质的解读和认识都是狭义、片面和主观的,充满了随意性。对生命的思考解读,中医和西医充满分歧,甚至南辕北辙,其实这并不奇怪,实际上是观察角度不同所致。

    西医的整个体系是建立在科学基础之上的,所以常有医学科学的提法。中医的整个体系是建立在实践经验的归纳分析和总结之上的,所以不常有中医科学的提法。二者各自都有优势和局限性,西医和中医辩争的焦点就在这里。双方对科学和经验的重要性都无异议,但对经验之科学或科学之经验,则认识迥异,这恰恰说明了医学和科学的区别。中医从整体辩证去看,用经验解决了医学的一些问题,但解决不了医学的全部问题。西医从分析还原去看,用科学解决了医学的一些问题,但解决不了医学的全部问题。

    医学,特别是临床医学,说到底是做两件事,一是治病;一为救命。二者相互关联,但也有些差别。治病是“治”物质,是以物质换物质,或以物质改变物质;而救命不是“救”物质,救命是在调节物质表现的特殊形式,以确保这种形式的正常存在。这就是我们中医所说的整体中的平衡,或西医所说的内环境的稳定Homeostasis。

    如果说科学是无所不能的,但医学是有其局限性的,它不是万能的,医生是人不是神。所以,人类对医学和科学的要求应该是不一样的。关于医学与科学的异同,我从个体与群体、体外与体内、外环境与内环境、结构与功能、局部与整体、微观与宏观、静态与动态、瞬间与长期、直接与间接、必然性与偶然性、生理心理、客观与主观、数据与事实、证据与经验、因果相关、科学与伦理、理论与实践17个方面详细阐述过。其实,医学与科学的不同,还不止这17个方面,比如,还有表像与实质、治愈与自愈等。

    未来医学关注的几个问题

    所以说,对于医学就是科学这一观点,我是坚决反对的。科学的巨大进步,把科学推上了至高无上的地位,导致了科学主义的出现。但医学自从戴上科学的帽子后,其实好多问题不仅解决不了,反而导致医学与人的疏离,甚至越来越远。

    也正是这种普识与概念,导致时下医学实践出现了难堪的现状:我们不仅在用科学的理论解释医学,用科学的方法研究医学、用科学的标准要求医学、也是在用科学的规律传承医学。最终的结果,医学的本质将被科学修改;医学的特性将被科学转变,复杂的医学将被单纯的科学取代,医务工作者将成为科研工作者;医学院将成为科学院;病人不再是医生关怀呵护的人群而将成为科学家实验研究的对象。这将是一种难以接受甚至难以承受的事实。这既不是医学发源的初衷,更不是医学发展的目的。

    鉴于此,我认为将来的医学实践,包括医学教育,应高度关注如下几个问题。

    用科学的理论帮扶医学,但不能用之束缚医学

    科学的理论是世界各种事物的普遍规律,有其普遍性。人体存在于世界之中,是世界的一份子,当然也受这种普遍规律的规范和影响。但这并不尽然,如果把科学发现的理论死搬硬套地纳入医学体系,必将影响医学研究和医学实践,不是误导之,便是束缚之。

    用科学的方法研究医学,但不能用之误解医学

    应用科学的研究方法,或科学的计算方法,我们曾破解了很多医学上的奥秘,也极大地促进了医学的进步。但是,在历史上,由于应用科学研究方法不当或者是对其结果解读不当,或更多的是由于科学研究方法或计算方法的局限性,惹出过不少医间笑话,甚至是严重后果。因为用科学的方法观察到的结果,多数是个体的、体外的、结构的、微观的,而医学实践遇到的实况却是群体的、体内的、功能的、宏观的,二者相差甚远。

    用科学的数据(或技术)助诊疾病,但不能用之取代医生

    最近几十年临床医学的发展最瞩目的两个方面是科学或基础医学的成果用到了临床领域:一个是检验医学;一个是影像医学。一个从细胞深入到了分子基因;一个从一维发展到了四维影像,从而使医学诊断水平大为提高。但同时引发了大量年轻医生难抑的依赖性,严重影响高水平医学人才的培养。

    用科学的共识形成指南,但不能用之以偏赅全

    应该说所有疗法,或所有药品都是经过科学的方法研究出来的,其疗效都是经过科学的方法计算出来的,但绝不是所有疗法或所有药品对所有的人都是有效的。因为我们用科学的疗法治疗病人,判别疗效多数依据数据、证据、因果、必然性,而医学实践遇到的实况却是依据事实、经验、相关、偶然性,二者相差甚远。因此,我们不要过度迷信用科学方法制定的那些指南,更不能以偏赅全。

    以整合医学真正“认识我们自己”

    总之,医学与科学属于两个不同的“范示”(Paradigm),有不可通约性。科学确定的是一种世界观和自然观,而医学确定的是一种生命观和健康观。科学需要“仰望宇宙之大,俯察品类之理”;医学需要“纵观人类之盛,细寻治病之策”。医学的有些做法不一定科学,但只要生命尚存、健康尚在就行。二者相当于两股道上奔驰的列车,一列不能涵盖一列,一列更不能取代一列。尽管有时有交集,但通过交点或交接地带后就需要在各自的方向上继续奔驰,最终达到一个共同的目标——为人类利益服务。但是,由于两条轨道在宽度、材质上有差别,列车各自使用的动力模式不一样,速度也不相同,因而需要各走各的道、不能交换,更不能重走在一条道上,否则就到不了共同的终极目标。

    既然医学具有特殊性和复杂性,它既不像纯粹的科学,但它又离不开科学,那它们究竟是什么关系呢?我个人认为,就像降落伞与跳伞员的关系。科学像降落伞的伞罩,医学像跳伞员,怎么才能实现平安着陆呢?①首先要把伞罩打开,充分发挥伞罩的面积带来的浮力,打不开抱成一团会摔死人;②伞罩打开了,全部部位都去抓,那抓不过来,也不必要,但抓少了,只抓住一个部位也会被摔死;③成功着陆最重要的是那17根绳子,就像我在前面讲的17种关系。这17根绳子把伞罩与跳伞员联系起来,联结起来,最后就平安着陆了。

    最近,我们一直在提倡整合医学,英文叫HolisticIntegrativeMedicine,HIM.整合医学就像这17根绳子,把个体与群体、局部与整体、瞬间与长期、生理与心理等等这17种关系,与至今科学发现的浩如烟海的数据和知识,从整体出发,为整体需要,有选择、有机地整合成新的医学知识体系,并用之医学实践。

    我曾经在《整合医学初探》《整合医学再探》《整合医学纵论》和《HolisticIntegrativeMedicine》等四篇文章中反复说过:“整合医学不仅要求我们把现在已知各生物因素加以整合,而且要将心理因素、社会因素和环境因素等也加以整合”“不仅要求我们将现存与生命相关领域最先进的科学发现加以整合,而且要求我们将现存与医疗相关各专科最有效的临床经验加以整合”“不仅要以呈线性表现的自然科学的单元思维考虑问题,而且要以呈非线性表现的哲学的多元思维来分析问题”“通过这种单元思维向多元思维的提升,通过这四个整合的再整合,从而构建更全面、更系统、更合理、更符合生命规律、更适合人体健康维护和疾病诊断、治疗和预防的新的医学知识体系”,最终使人类的健康能真正得到保证和保障,进而真正地“认识我们自己”。(作者系中国工程院院士,本文摘编自《医学科学报》) (樊代明 中国工程院)
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