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《伤寒论》钩沉与正误(16) 太阴实证解析
http://www.100md.com 2015年7月2日 中国中医药报第4318期
     本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝芍药汤主之;大实痛者,桂枝大黄汤主之——

    《伤寒论·太阴病脉证并治》第277条云:“自利、不渴者,属太阴,以其脏有寒故也”,暗示足太阴脾病以“脏有寒”为主要证候,包括了脾胃虚弱和中焦虚寒,所谓“实则阳明,虚则太阴”,即指太阴病以虚证为主。

    太阴亦有实证

    尽管五脏以“藏精而不泻”为功能特点,以气血不足为症候特点,以补益正气为治疗特点,以养护潜藏为养生特点,但在临床上,有时也会出现气血凝滞,滞塞不畅的实证。如《伤寒论·太阴病脉证并治》第279条:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”

    太阳病“医反下之”,一“反”字说明,原证应属于表证不当下而医者误用下法

    表证误下后变为何证,既取决于表证的性质,也取决于下法用药的性质,更取决于病人体质。表热证误下,若内有宿食留痰停饮,则可形成燥实內结,或热实结胸等证;表寒证误下,若内无实邪,既可形成寒热错杂互结的痞证;也可以形成寒敛气滞、气血凝涩、滞而不畅的腹痛

    第279条所载,正是表寒证误下后所导致的足太阴脾气血凝滞,故可称之为“太阴实证”。

    误下后出现的“腹满时痛”,即是表寒随泻下而趁势入里,导致阴阳不和、气机不畅、经脉不舒、血气涩滞,故腹满疼痛;因属无形邪滞,气血积聚,故可时聚时散,时通时滞,所以其疼痛也时轻时重,时有时无。

    太阴实证腹痛治疗

    治疗上,以桂枝加芍药汤主之。桂枝汤具有外散风寒和营卫,内补中焦调阴阳的功能,可促进气血运行,促使营卫和畅。

    《神农本草经》载 :芍药“气味苦平无毒,主治邪气腹痛,除血痹,破坚积、寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”

    在《伤寒杂病论》中,芍药主要应用于以下几个方面:1.除痹止痛,用于邪气腹痛;2.破坚积,用于寒热疝瘕;3.利尿,用于多种小便不利;4.益阴气,用于虚劳虛羸、少气。桂枝汤倍用芍药,就是取其舒挛除痹,缓急止痛之功,故能治疗表证误下、气血涩滞所致的腹满时痛证。

    “大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。“大实痛”比起“时痛”来讲,病情明显更佳严重,不仅有症状上的疼痛,还有病机上的“实”。

    关于“大实痛”,历代医家有“表证未罢,大实大满”说、“表邪入里,腐秽有余”说和“表证已罢,气血壅塞”说等。笔者以为,“气血凝滞”的说法比较接近原文意指。

    “大实痛”是在“时痛”的基础上进一步发展的,“时痛”是邪气停滞,经脉不和,气血时聚时散所致,在此基础上的“大实痛”,则是气血凝滞,经脉不通所致,若仅以桂枝加芍药汤进行治疗,其开滞通脉,舒经行气的力量薄弱,故在此基础上加大黄,增加其除痹、舒挛、止痛的功效。

    桂枝加大黄汤中加用大黄有三个特点:一是量小,仅二两,取其配伍芍药行血通滞的作用;二是与其他药物同煎而非后下,其意不在泻下而在活血行气;三是不用清酒洗制,取其力缓慢图之意。这三个特点都提示该方用大黄不在于泻下攻邪,而在于助芍药除痹舒挛而止痛。

    《伤寒杂病论》中用大黄者约有30余方,其配伍药物异常广泛,包括了寒热补泻(附子细辛、麻子仁、炙甘草芒硝巴豆)、活血祛瘀(丹皮桃仁水蛭虻虫)、行气通络(枳实厚朴、虫、鳖甲)及利湿除水(茵陈栀子甘遂葶苈子)等等,可见大黄因其配伍不同,可发挥不同的作用。桂枝加大黄汤就是以大黄配芍药,两药共起除痹挛、行气血、止疼痛的疏泄功效。

    桂枝加大黄汤与小建中汤

    桂枝加大黄汤和小建中汤同样治疗腹痛,且仅有一味药物之差,但其侧重点却截然不同。

    《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第100条说:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中载:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中说:“妇人腹中痛,小建中汤主之。”

    以上三条使用小建中汤的原文都提到了腹痛。“阳脉涩,阴脉弦”,涩是气血不畅,弦是经脉拘急,所以会有腹中急痛;虚劳气血不足,脏腑经脉失养而拘急,同样也可以出现腹痛,所以都可用小建中汤健中缓急,补益气血。

    小建中汤中桂枝汤倍用芍药,和营卫、调阴阳、缓急舒挛,以止痛为特色,其作用属于中性,又加饴糖一升甘缓滋补,补中有舒,舒挛缓急,是一首以补益气血、建中益脾为主,缓急舒挛为辅的方剂,用治虚劳所致气血不足,经脉失养,不荣则痛得虚证腹痛佳。

    而桂枝加大黄汤则是桂枝汤倍用芍药,又加大黄二两同煮,偏重于疏泄,是一首以行血除痹,舒挛缓急为主,补益气血为辅的方剂,用治气血凝滞、经脉拘急,不通则痛的实证腹痛佳。 (梁华龙 河南中医学院)
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