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病理,给疾病一槌定音
http://www.100md.com 2017年8月4日 生命时报
    受访专家:第二军医大学附属长海医院病理科教授 朱明华

    北京清华长庚医院病理科主任 尹洪芳

    很少有人知道,疾病确诊除了临床医生,还有一群幕后工作者。他们每天与组织、切片打交道,在显微镜下观察人体最细微的构成。他们用一双慧眼识别疾病,指导临床。他们就是号称“医生的医生”——病理科医师。本期《生命时报》特邀两位病理学专家,一起谈谈病理诊断在救治患者中所发挥的重要作用。

    病理科有三大使命

    “我得的到底是什么病?”这是很多患者最想知道的问题。临床医生结合病史、症状,借助超声、影像、检验等手段,可以对疾病进行基本判断。但在一个相对笼统的病名之下,不仅有太多种类,更为棘手的是疾病性质的判定,而这些都将决定具体的治疗方案。

    中华医学会病理学分会副主任委员、第二军医大学附属长海医院病理科教授朱明华告诉《生命时报》记者,常有人把病理科和检验科混为一谈,这种认识是不正确的。“在国外,临床医生和病理医生之间是会诊的关系,病理诊断是依靠病理医师通过显微镜下观察综合分析后作出的。”总结来说,病理科医生有以下三大使命。

    第一,疾病的最终诊断。北京清华长庚医院病理科主任尹洪芳说:“病理就是给疾病定性,可以说是对疾病的‘终审’。”朱明华说,有人说病理学检查是疾病诊断的“金标准”,但更准确的说法应该是“最终诊断”。尽管医学科技发展迅猛,新型辅助检查层出不穷,但到目前为止还没有任何一种检查技术能取代病理诊断。病理诊断的准确率是最高的。只要是身体上取到的活组织或细胞,包括皮肤切下的痣,都应该送病理检查。

    第二,指导治疗。朱明华说,病理诊断指导疾病治疗,特别是肿瘤治疗方案的选择。尹洪芳说,不同的病理结论,患者将走向不同的命运。比如,胆管细胞癌和硬化性胆管炎常需要鉴别诊断,其后续治疗方法完全不同,这就需要病理诊断来拍板。病理报告还决定肿瘤切除术的范围。如果切除的断端是阳性,则切除范围需要继续扩大,直至病理报告为阴性,说明此处尚未被肿瘤浸润。

    第三,预后判断。肿瘤的病理组织学类型、大小、分化程度、有没有淋巴管血管浸润情况等,都跟病情未来的发展和结局相关,要求病理报告写明白。比如乳腺癌肿块多大、有没有浸润、分化程度高低等,病理医生要把这些信息提供给临床医生。▲

    取标本不都有创伤

    说起病理活检,很多人会想到开刀,很有压力。朱明华说,大部分病理标本的获取都是有创的,但也有一些无创或微创病理检查手段,减轻了患者的痛苦。临床上最常用到的无创病理检查就是液基薄层细胞检测(TCT检查),主要用于宫颈癌筛查和诊断。

    液体活检也是常用的无创病理检查。人的血液、唾液、尿液、痰液、脑脊液等体液,以及胸水、腹水中,可以捕获肿瘤包块脱落的细胞或基因片段,可替代从肿瘤本身提取组织。尽管其中一些仍是有创的(如取血液、胸水、腹水、脑脊液),但相较于组织穿刺或切片切取来说,患者的痛苦较小。液体活检本质上是一种细胞病理学检查,与活组织检查是互补的。朱明华说,液体活检的敏感性仍有一定的局限性。比如通过痰液找癌细胞的阳性率约为60%~70%,所以临床上一般要求连续做3次才能下结论。

    最后需要提醒,选择哪种病理检查方法,通过什么途径来取组织样本,需要医生根据病情来决定。▲

    肿瘤定性主要靠病理

    发现疑似癌变的征兆后,医生往往都会要求做病理检查,这不仅能确定肿块的良恶性,更能指导治疗方案的确定。

    病理活检到底有多重要,以一名乳腺癌患者的诊断历程为例。李女士洗澡时摸到乳房有硬结,并且发现皮肤凹陷、乳头溢液,去医院检查。医生触诊后得出一个初步判断,然后建议她做钼靶照相和B超检查。根据影像报告结果,医生会分析良、恶性。如果高度怀疑是恶性,会立即要求李女士做病理检查,并根据具体情况选择是取穿刺标本,还是术中冰冻。

    所谓术中冰冻,就是医生在手术台上取出肿块后,直接送到病理科检查,并且停下手术等待结果。病理科医生要在半小时左右出结果。如果是良性的,医生就会局部切除后结束手术;如果是恶性的则会扩大切除范围,或清扫淋巴结。▲

    穿刺,小钢针解决大问题

    除了无创的液体活检和手术切除活检,获取病理检查样本还有一种方法——穿刺活检。通俗说,就是一根针扎进组织里,然后拔出来,抽取一条组织或一些细胞作为活检标本。

    朱明华说,穿刺活检是骨与软组织肿瘤获取组织病理诊断的方法之一。医生可以借助B超或CT避开血管和脏器,以“最短”穿刺路径命中病灶,获取靠近体表或深入内脏的组织,前者有乳腺、甲状腺、前列腺、淋巴结等,后者包括肝脏、肾脏、肺等。老百姓最常听说的骨髓穿刺也是穿刺活检的一种。

    穿刺活检是一种微创检查手段,一般可分为细针活检和粗针活检。乳腺的针吸活检就是一种粗针活检,粗针大概跟家用的毛线针或圆珠笔头差不多,可以取出一条组织,做组织学活检。一般来说,如果病灶较深或位置特殊,比如锁骨上窝,粗针穿刺容易伤及大动脉,就可考虑用细针穿刺取样,但细针吸取细胞学检查取材量较少,有一定的假阴性率。尹洪芳总结说,细针穿刺简单易行、费用低廉、更易被患者接受,可以作为筛查手段,但不能代替病理组织学诊断。▲

    病理检查走进分子时代

    尹洪芳说,医疗越精准,对病理诊断就越依赖。而进入精准医学时代,分子病理、基因检测等大大带动了临床用药和外科手术的精准化。分子病理诊断最早用于血液病,特别是白血病的诊断,如今对多种癌症的早期诊断、辅助诊断、个体化用药、预后评估等方面都有应用。

    朱明华指出,分子病理主要用于肿瘤的诊断,有三大作用。一是诊断和鉴别诊断。比如,部分淋巴瘤和软组织肿瘤,病理诊断有一定困难,可以采用分子诊断。二是指导个体化或靶向治疗。比如部分非小细胞肺癌和结直肠癌患者有特定的基因改变(如K-ras基因突变),经检测确定后可以采用靶向治疗。三是预后监测,提高了对肿瘤转移、复发监测的准确性,有助于及时采取适当的干预或治疗措施。▲ (张杰)
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