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五种疾病被治过头了
http://www.100md.com 2017年11月3日 生命时报
     疾病的早期检测是一把双刃剑,对一些人是挽救生命,对另一些人可能弊大于利。近日,澳大利亚5家极具影响力的医疗机构向政府和政策制定者发布联合声明,呼吁尽快对公众的过度诊断和治疗采取措施。专家表示,在众多疾病中,以下5种疾病存在严重的过度诊断和治疗,亟需引起重视。

    甲状腺癌

    数据显示,过去10年,甲状腺癌发病率每年增长4.5%,远超其他肿瘤,但死亡率并没有明显变化。西安交通大学第一附属医院肿瘤外科主任医师王健生告诉《生命时报》记者,甲状腺癌发病率上升,除了与放射线接触、不良生活习惯、家族史等因素有关,体检人群逐年增加,许多小至1毫米的早期肿瘤都被及时发现,漏诊情况大大减少,致使检出率走高。

    因为有个“癌”字,很多患者发现了就要求切除。某些医院也为了规避未来复发的风险,一切了之。事实上,医学界对于小于1厘米的微小癌患者是否需要手术,一直存在争议。医学权威期刊《新英格兰医学杂志》调查12个国家发现,过去20年中,超过50万人存在甲状腺癌过度治疗的情况。

    王健生表示,接受全甲状腺切除术的患者,可能终生都需要甲状腺替代治疗,还要承受甲状腺素水平过低或过高的后果,包括精力下降、体重波动等,影响生活质量。还有一部分患者在过度治疗后,复发率反而快速上升。王健生认为,甲状腺癌治疗要根据患者肿瘤的数目、大小及位置,结合病史,采取个体化、合理化的手术方案,不能一切了之。对部分单发、低危的甲状腺微小癌,经过专科医生判断后,充分考虑患者意愿前提下,可以考虑暂不手术,密切观察随访。

    前列腺癌

    作为男性泌尿生殖系统常见的肿瘤,前列腺癌发病率明显上升。在欧美发达国家,随着前列腺癌特异性抗原筛查(PSA)的普及,越来越多的前列腺癌在早期得到诊断。北京朝阳医院泌尿外科副主任医师王飙表示,与其他癌症不同,前列腺癌并不是“致命癌”,很大程度上是一种“懒癌”,分为低危和高危两种,对于低危的前列腺癌,通过观察随诊,患者可以终身带瘤生存;亦有部分前列腺癌表现出高度的恶性,通过手术,可得到根治,但也可能存在过度治疗的风险,比如PSA假阳性,而患者事实上并没有患癌。

    美国临床肿瘤学会建议,大部分低危前列腺癌患者可以主动监测,而不是立即治疗。王飙称,建议在PSA筛查前,充分告知受检者检查可能带来的种种问题,以降低过度诊断的风险。治疗上,要根据肿瘤的潜在侵袭性、预期寿命和患者生活状况等综合评估,选择不同的治疗方案。判断患者是否属于低危前列腺癌有个标准,即PSA在4~10纳克/毫升之间;Gleason(前列腺腺癌组织学分级的方法)评分≤6分;临床分期≤T2a(3cm<肿瘤最大径≤5cm)。如果患者满足上述条件,预期寿命小于10年,建议暂时不作积极治疗;如果肿瘤局限于前列腺以内,且预期寿命超过10年,建议采取根治性治疗;若肿瘤突破前列腺,侵犯周围器官或转移,采取内分泌治疗较为合适。

    乳腺癌

    《美国医学会杂志》曾刊文指出,40岁女性中,每通过乳腺钼靶筛查减少1例乳腺癌死亡,就需付出7个人因筛查而接受不必要手术的代价。王健生表示,乳腺癌过度治疗主要体现在手术过度和辅助治疗上,这主要和社会、医院、患者等各方面因素有关。

    当前,乳腺癌手术强调彻底和根治,常见的手术方式是改良根治术,将全部乳房切除并行腋窝淋巴结清扫。有的基层医院甚至为乳腺非典型增生病人进行全乳房切除手术。患者及家属也因恐惧,不认可保乳手术,担心没切干净,主动提出全乳切除。辅助治疗的突出问题是,对很多不需要放、化疗的病人实施了治疗。虽然肿瘤可缩小,但患者体质迅速下降,在过度治疗中加速死亡。临床研究证明,乳腺癌是一种全身性疾病,盲目扩大手术范围并不能为患者带来生存的获益,只要掌握好适应症,保乳手术加术后放化疗,可以取得和根治术相同的治疗效果,并不增加复发、转移的风险。

    王健生建议,动不动手术,切不切,切多少,要充分考虑患者病情。对于早期乳腺癌患者,经过保乳手术,辅助放疗、内分泌治疗等方法进行综合治疗,可以获得比全乳切除后更好的临床效果。晚期乳腺癌患者,应以内分泌治疗为主,手术治疗会增加患者痛苦,需慎重考虑。

    多囊卵巢综合征

    多囊卵巢综合征(PCOS)是一种影响全球近一成女性的内分泌失调。发生于育龄妇女,20~30岁约占85%。病因尚不清楚,严重可导致不孕。

    贵州省妇幼保健院主任医师赖婷表示,因为事关生育,患者想尽快恢复健康,盲目听信一些小医院宣传,有的暂时不需手术却匆忙做了。此外,青春期女性有胰岛素敏感性下降、肥胖及雄激素过多等表现,如痤疮、多毛等,发生率高达50%以上,而这些表现与PCOS诊断标准有交叉,难以鉴别,也造成一定程度的过度治疗。

    赖婷认为,治疗多囊卵巢综合征应根据年龄和需求,选择合理化的治疗方案。比如,育龄期女性考虑生育,治疗就以怀孕为目的;出现月经紊乱甚至闭经,需要调整月经周期。青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者,可以周期性使用孕激素、短效口服避孕药等。规律排卵性月经患者,周期短于2个月的稀发排卵型月经患者,无生育或避孕要求,可随诊观察;过度肥胖或高胰岛素血症的多囊卵巢综合征患者,除调整生活方式外,可在医生指导下调整月经周期及治疗高雄激素血症,服用二甲双胍,心肝肾功能不全及酗酒者不能服用。

    多动症

    好动是孩子的天性,但过于“站不住、爱分心、喜欢动”,家长恐怕就要担心孩子是不是得了多动症?事实上,很多孩子注意力不集中与年龄小有关,并非是病理意义上的多动症。

    贵州省妇幼保健院儿童保健科副主任骆艳称,门诊中遇到一些家长,从未带孩子到医院看过,就自行服药,这种行为非常不可取。还有的家长忽视了孩子的多动症表现,等到孩子大了,再来治疗,为时已晚。

    骆艳强调,对于孩子的“好动天性”,家长不要急着贴标签,但也不能完全不当回事。一般来说,4~18岁的儿童和青少年,如果注意力不集中严重影响到学习成绩、干扰课堂纪律、影响伙伴关系等,建议立即到医院就诊,进行全面评估。如果确诊是多动症,尽早干预治疗,经医生判断是否需要用药。一般情况下,用药一年后,再为孩子做评估,决定后续治疗。还可采取辅助治疗,包括行为矫正训练、父母教师培训、心理咨询辅导等。▲ (班 亚)
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