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编号:10537016
面色苍白、头晕半年余
http://www.100md.com 2004年10月9日 名师垂教
     面色苍白、头晕半年余, 恶心呕吐5天h%tj, 百拇医药

     北京中医学院一附院内科博士江杨清h%tj, 百拇医药

     朱某,男,58岁,退休老中医。住院号:480700h%tj, 百拇医药

     患者因面色苍白,头晕,乏力半年余,伴恶心呕吐,不能进食5天,门诊以“贫血原因待查”、“溃疡病”?于1988年4月8日收住院。h%tj, 百拇医药

     患者近半年来常感头晕,疲乏无力,未作任何检查治疗。5天前自觉头晕加剧,伴心悸,周身疲软乏力,恶心,食入即吐,纳谷减少。呕吐为胃内容物,由急诊室转入我区。h%tj, 百拇医药

     刻症:面色苍白,头晕,疲乏无力,心悸,纳欠,恶心呕吐,口干思冷饮,饮入即吐。大便量少干燥,3日1行,尿黄赤,舌淡少苔,脉细无力。h%tj, 百拇医药

     1981年曾在某医院钡透提示十二指肠球部溃疡。有嗜酒史20余年,痔疮数十年,经常便鲜血。h%tj, 百拇医药

     查体:T37.0℃,P80次/分,R18次/分,BPl0.64/5.32/kPa(80/40mmHg)。贫血貌,慢性病容,消瘦明显,皮肤干燥弹性差。心肺(—),余(—)。h%tj, 百拇医药

     入院时检:血红蛋白6g,血小板1.3万,红细胞压积0.3(30容积%),血清总铁结合力53.7μg(300p~g/d1),血清铁22p.mol/L(123ug/d1),铁饱和度0.41(41%)。血钾3.5mmol(3.5mEq/L)血钠132mmol(132mEq/L),血氯87.5mmol/L(312.5mg/dl)。肝功(—)。蛋白电泳:白蛋白49.1%,γ球蛋白25.9%,白蛋白/球蛋白0.96。肝扫描:肝普遍略增大,未见占位性变,B超提示慢性胆囊炎、月巨结石、脂肪肝,上消化道钡透未见明显器质性病变。骨髓穿刺涂片示:幼稚细胞较少,中性分叶核和淋巴细胞数不少,巨核偶见,血小板可见散在。因涂片不佳,未能明确诊断,考虑巨幼贫血可能性大,并发缺铁性贫血。h%tj, 百拇医药

     中医诊断:呕吐;眩晕;虚劳。h%tj, 百拇医药

     老师第一次处方:西洋参3g另煎,党参15g,莲子肉10g,黄连3g,山药15g,白扁豆12g,生苡仁15g,冬瓜子15g,橘白6g,糯稻根10g,焦谷、麦芽各10g,山楂15g。3剂,并配合补液。h%tj, 百拇医药

     1988年4月11日老师查房患者精神好转,皮肤弹性恢复,恶心呕吐未作,食欲明显改善,但仍感头晕乏力、腹胀。舌脉同前。上方去冬瓜子加炮姜炭6g。h%tj, 百拇医药

     1988年4月14日老师查房患者病情渐趋稳定,呕恶已止,纳谷旺,每餐能进150g多,精神明显好转,血压恢复至11.97/6.65kPa(90/50mmHg),舌质较前红润,脉较前有力,唯大便于结,数日1行。指示改用平补肾阴肾阳,益气养血药治:鹿角胶15g,阿胶10g,仙茅10g,仙灵脾15g,制首乌15g,生熟地各20g,当归log,枸杞子12g,党参15g,木香10g,肉苁蓉log,大枣7枚。h%tj, 百拇医药

     上方连服至1988年5月3日,复查血红蛋白9.3g%,红细胞320万,血小板35.1万,红细胞压积0。39(39容积%),白蛋白/球蛋白1.1,体重增加5kg,精神好,血压平稳。饮食二便均正常,于6月10日出院。出院时自觉口干,夜间多尿,舌质嫩红。换方嘱出院后继续服用:生熟地各30g,山萸肉1og,枸杞子12g,生晒参另煎3g,生黄芪15g,当归log,制首乌10g,煅龙牡各30g,桑螵蛸10g,莲须log,大枣7个。( 名师垂教)
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