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编号:10537025
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http://www.100md.com 2004年10月10日 名医垂教
     长春中医学院教授肖永林y}-!:3, 百拇医药

     吉林省人民医院夏文静y}-!:3, 百拇医药

     患者丁X X,女,62岁,1983年4月就诊。y}-!:3, 百拇医药

     该患因便秘、腹满、胸闷、头目眩晕,久治疗效欠佳,遂来就诊。y}-!:3, 百拇医药

     患者于2年前开始大便干涩难行,初起二三日l行,渐至五六日1行,并常感脘腹部胀闷不舒。饮食减少,稍微增多则胀满加重,暖气频频,时有恶心、呕逆。之后又觉胸部满闷,两胁胀痛,心中时觉烦热,呼吸气粗而不顺畅。并觉时常有气自小腹上y}-!:3, 百拇医药

    冲于胸脘。近1年来又出现头晕目眩、耳鸣、头脑发胀,面目时潮红,烦躁易怒,口苦,舌胀。每于生气、上火后诸症加重。y}-!:3, 百拇医药

     视其身体发胖,形气俱实,舌红胖苔白黄而厚,面目虚浮状,脉象弦而有力。y}-!:3, 百拇医药

     询其以往治疗用药情况:因为大便干燥,曾用过清宁丸、番泻叶、果导、蜂蜜等,也曾用过开塞露。以上诸药,用后则大便即通,过后仍然秘结。因胸脘痞满,腹部胀闷,曾服过紫蔻丸、疏肝丸、宽胸顺气丸、木香顺气丸、保和丸等理气开郁之品,服后胸腹暂舒,不用药则胀闷依然。因头目眩晕,上焦有火,曾用过上清丸、清眩丸、龙胆泻肝丸等,药后火热稍清,停药则仍然如前。并用过行气开郁,通便清火之汤药数剂,其作用大抵如前药。y}-!:3, 百拇医药

     据其症情与服药情况,知其病为胃气不降,导致肺气不清,冲气上逆,肝气郁滞化火,而上焦有热。遂用降胃安冲,清金疏肝之法。其方:生代赭石细粉30g,生山药30g,半夏15g,竹茹10g,玄参20g,白芍20g,寸冬15g,当归15g,牛膝15g,生麦芽15g,茵陈10g。水煎每日1剂,3次服。y}-!:3, 百拇医药

     3剂后,觉上逆之气渐少,大便稍通,胀闷略舒,头目眩晕也轻。又于前方中加柏仁15g,代赭细粉每次冲服5g,其余煎服。3剂后,大便畅通,日行1次,腹满胸闷也大有好转,已不觉呕逆、恶心;头目也觉清爽。又3剂后,诸证皆乎。后用脑立y}-!:3, 百拇医药

    清善后。y}-!:3, 百拇医药

     医生甲请老师谈谈此证的辨证思路。y}-!:3, 百拇医药

     老师在临床中,患者经常出现大便秘结,或三五日1行,或七八日1解,便时干涩困难,同时伴有腹部胀满,胸脘满闷,烦热,经常嗳气,呕逆,饮食减少,或两胁胀痛,或呼吸不顺畅而气粗,渐渐出现头晕目眩、耳鸣,或头部胀痛者,并不少见。

    高龄者尤多。其大便秘结难行,或用泻下药,或用润肠药,虽可暂通,而过后更甚;其胸腹胀满,饮食少思,嗳气、呕逆,极似气机郁滞,食积不消,但施以行气消导之品,药后稍舒而药停依旧;其头目眩晕耳鸣口苦,似为上焦有热,用清热泻火之品而疗效不能持续者,皆可考虑为本证。t0q%}!, 百拇医药

     因大便秘结,在用泻下药与润肠药后而效果不能持续者,说明其证非为热结或肠燥。若系热结便秘,当用苦寒泻下之晶后,随着大便之通利而热邪自去,热邪去而津液不伤,自无再秘之理。如属肠燥津亏便秘,用滋阴润肠之品而大便滑润后,说明阴液渐复。而此证初用虽通而停后无效,其秘结既非热结,又非肠燥。t0q%}!, 百拇医药

     其胸腹胀满,胁肋不舒、嗳气、呕逆等,用行气开郁消导之剂,疏而又滞者,说明其证非气郁食积可知,且其并无饮食自倍之因,即或少食或不食,而诸症并不减轻。其头目眩晕、耳鸣、口苦等,如为上焦有热,服清热泄火之品当火热渐除,头目自然清爽。而此证则不然,服药则清,药过则否。何处之火热,如此难除?且去而又至,其宋何易?其火伏于何处?t0q%}!, 百拇医药

     凡此种种,皆缘于胃气不降,诸脏腑之气升多降少,渐渐郁滞化火而然。故选用沉重降下之品,使胃气降而胃用复,则诸上逆之气皆得顺降,而脏腑之气机渐可复常,大便自然通润,而胀满、痞闷自除,气降则火也降,眩晕、耳鸣、口苦、胸中烦热等症,不用清凉而自去:t0q%}!, 百拇医药

     医生乙请老师谈谈胃气下降之机理及所产生的症状。t0q%}!, 百拇医药

     老师要谈清这一问题,得先从脾胃谈起。脾胃二者,一脏一腑,一阴—阳,相反相成,共同完成纳受水谷,消导运化,升清降浊之任务,而为人体后天之本,精津气血生化之源。其中脾主升清,以阳气为主,喜燥而恶湿,喜暖而恶寒。故脾之不升,多由阳气不足,而化寒化湿,以致清阳不升,水谷之精气下流,从而出现泄泻或便溏,倦怠,少气,肢体困重无力等症。胃主降浊,以阴液为用,喜润而恶燥,喜凉而恶热。故胃之不降多由阴液不足而化热化燥,以致浊阴不降,糟粕不得下行,出现便秘、胀满、暖气、呕逆、食少等症。t0q%}!, 百拇医药

     造成胃气不降之原因很多:有由于禀赋者,来源于先天,自幼即有便秘习惯;有由于饮食者,或过食辛辣至阴伤多火;或食物过于精细,少食蔬菜、粗糙食物;有由于性情急躁而多怒,肝胆之火偏升,以致胃气不降者;有由于肺气肃降不行而上逆,影响而致胃气不降;有由于年龄偏高,肾阴不足而致者,此类患者较多。经曰,“年四十而阴气自半也,起居衰矣”。特别是肾阴不足,收敛摄纳之力渐弱。以致冲脉之气上冲,进而导致胃气不降。盖冲脉起于胞中,并足少阴肾经之脉挟脐—亡行。如肾阴虚收摄之力弱,则冲气易于上逆。冲脉之气上逆日久,可引起阳明之气上逆。因冲脉从足阳明经之气街穴出于体表,旁阳明之脉而行。反之胃气不降也可导致冲气上逆。此患者之自觉有气从少腹上冲,即为冲气上逆之象。

     人身之气机,有升有降。大抵肝脾之气宜升,肺胃之气宜降。升降不息,气机周流则脏腑之气调和而人体康泰无病。若用各种原因造成胃气不降,其初起时有不降,如不愈则经常发作。时间既久,遂成胃气不降之证。胃气不降,则难于传导下行,引e0}\c7, 百拇医药

    起大肠之气也滞而不畅,遂成便秘不通。胃肠之气不通于下,则蓄积于中而现痞闷胀满之症。下既不通,必反上行,因而出现食少、暖气呕逆等症。e0}\c7, 百拇医药

     胃气不降,可影响肺气之下降,于是出现胸中满闷,呼吸不畅,或胸中烦热。肺胃之气不降,则肝之疏泄受阻,从而郁滞不疏。且气有余便是火,故出现头晕胀痛、目眩、耳鸣、口苦等症。也可由于气逆不降,渐致血随气升,气血逆上也可导致吐血e0}\c7, 百拇医药

    衄血等症。e0}\c7, 百拇医药

     可见,胃气不降之原因,非止—端。胃气不降所导致的结果,也并非只是胃肠本身的病变,而是由于胃气不降,导致诸脏腑的气机升降失常,升多降少。e0}\c7, 百拇医药

     医生甲请老师谈一下此证的治疗原则。e0}\c7, 百拇医药

     老师前面讲过,胃气不降由多种因素造成,胃气不降又可导致各脏腑气机失调,升多降少。因而在治疗此证时,既要抓住病证的关键,以降胃气为主,又要适当考虑致病之原因及所导致的后果,辅以相应的治疗。e0}\c7, 百拇医药

     从本患者以前的治疗用药可知,如果医生不能对患者各种症状进行综合的、整体的分析处理,而是把各种症状割裂开来,正如患者所讲述的那样,那么其结果只能是头痛医头,脚痛医脚。由于不能对疾病有整体、有机、正确的认识,所以不可能达到辨证求因,审因论治的地步,效果也…—定不会理想。即或有人能识得此证为胃气不降,但由于用药不当,疗效也不会满意。e0}\c7, 百拇医药

     我们根据张锡纯的经验,以赭石为治疗此证的主药。张氏在《医学衷中参西录》中说,“愚数十年经验以来,治此证者,不识凡几,知欲治此证非重用赭石不能奏效也。盖赭石对于此证,其特长有六:其重镇之力能引胃气下行,一也;既能引胃气下行,更能引胃气直达肠中而通大便,二也;因其饶有重坠之力,兼能镇安冲气使不上冲,三也;能制肝木之横恣,使其气不上千,四也;更能引浮越之相火下行,而胸膈烦热,头目眩晕自除,五也;其力能降胃通便,引火下行,而性非寒凉开破,分毫不伤气分,转能有益于血分,六也。是以愚治胃气逆而不降之证,恒但重用赭石,即能随手奏效也”。此患之治即以赭石为君,辅半夏、竹茹以增其降胃之功;山药、玄参益肾阴而敛冲气;麦冬滋肺阴而助肃降;归、芍养阴血而柔肝体,麦芽、茵陈疏肝气而畅肝用;加牛膝引气血下行。如此,则胃、肺、冲气下降而气血下行,肝气疏达而火郁自散。从而收到大便通,胀满消,头目清的功效。e0}\c7, 百拇医药

     医生丙脑立清是降压药,老师为何用它治疗此证呢?e0}\c7, 百拇医药

     老师脑立清丸是由赭石、半夏、牛膝、磁石、珍珠母、胆汁、冰片、薄荷冰、酒曲等药制成。其中赭石用量最多,占全方(除酒曲)总量的28%以上。再加半夏、牛膝(皆为本患者之主要药物)之重占全方的54%多。其他如磁石、珍珠母等,也都是平肝潜阳,重镇降逆之药,对于诸气逆上者正属对证。虽然脑立清之药物与患者之证情尚不能完全吻合,但从大体上看,也可算作方证基本相符。在现有的中成药中,也只能以此为首选了。( 名医垂教)
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