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http://www.100md.com 2004年10月20日 名医垂教
     长期低烧#2:%{8|, 百拇医药

     长春中医学院教授肖永林#2:%{8|, 百拇医药

     患者赵X X,女,23岁。1976年12月初诊。#2:%{8|, 百拇医药

     该患系X X医科大学X X临床医院X疗区的护士,因长期低烧而住本医院本疗区治疗。已住院很长时间,无明显效果。诊见患者形体消瘦,面色黄白少华,口唇淡润,呈疲惫无力状。自言低烧已很长时间,体温经常在37—37.5℃之间,很少升至38℃。经多种临床及实验室检查,未查出原因,自感身体疲乏,懒动懒言,动甚则疲倦、气短,或有汗出,食欲不振,强食则胀满不消,嗜卧喜静,四末经常清冷。视其舌淡少华,苔白薄而润,脉弱无力。询问其他症情,言无头痛身痛之感。虽有低烧,而不恶热,反有阵阵畏寒之感,得温暖则消除。无心中烦热、口渴等症,大便基本正常,有时稍溏,小便清利,经期大致正常,唯血量时多时少而色淡。似属气虚发热,遂用补中益气汤加减:党参15g,生黄芪20g,白术15g,茯苓15g,当归15g,甘草10g,升麻5g,柴胡5g,陈皮10g,麦芽15g。水煎3次,合并滤液分3次服,为1日量。#2:%{8|, 百拇医药

     3剂后,自觉食欲好转,饮食增多,其他症状如前。#2:%{8|, 百拇医药

     又2剂后,除饮食增加外,又觉身上有点气力,已不像从前那样疲惫不堪。#2:%{8|, 百拇医药

     继续服前方数剂,体温降至36.5℃,疲乏无力、短气等症皆大有好转。根据现在的情况,患者与疗区的领导研究,决定出院回家服药休养。嘱其服用人参健脾丸与补中益气丸,补益脾气,以培根本。继续服上述2种丸药至春节,身体完全复原,从#2:%{8|, 百拇医药

    未发热,容光焕发,精力充沛,与1个半月以前完全判若两人。#2:%{8|, 百拇医药

     医生甲此患者长期低热,老师根据什么辨为气虚低热呢?#2:%{8|, 百拇医药

     老师临床上,长期低热的患者不少,导致长期发热的原因很多,证情也较复杂。#2:%{8|, 百拇医药

     此患者之长期低热,所以诊为气虚发热,主要是因为其有一派脾虚气弱之候。#2:%{8|, 百拇医药

     首先,对长期发热,应辨明其为外感发热,还是内伤发热。此患者既无实热之表现,也无湿热之征象,更无毒热(如疮痛)之证侯。故基本上可以排除外感之实热。那么,此病之发热只能属于内伤发热之范畴。

     其次,在内伤发热中,也有虚、实两类,也应辨明。此患者,既无外伤、出血之病史,也无痛有定处与刺痛之症状,口唇舌质又无青紫及瘀斑之现象,则其发热非瘀血发热可知。/ft, 百拇医药

     患者无恚怒不遂而致气滞肝郁之因,也无胀闷易怒、太息之征,又无经期腹痛乳房胀痛之症,则气滞肝郁化火之发热也可排除。剩下的只有在虚证中进行辨别了。/ft, 百拇医药

     因虚而致之发热,有阴血不足与阳气虚衰之不同,皆为虚热之属,也称虚火。丹溪所说的“实火可泻,苓连之属;虚火可补,参芪之属”的“虚火”,即属此类。更确切地讲,参芪之属所治的虚火,必为气虚无疑。/ft, 百拇医药

     阴血不足之发热,由于阴虚不足以涵纳阳气,而阳气独亢,故多出现五心烦热(即手足心发热,心中烦热),多梦失眠;而此患者五心不烦热,且嗜卧多眠。阴虚之发热,由于阴液不足则欠于濡润,故多口唇焦干而红,咽燥;而此患口唇淡润,不红不干,且无咽燥之感。知其并非阴(血)虚发热。该患者明显地表现出身体疲乏,四肢倦怠,懒动懒言,动则益甚,则其为脾气虚衰已属无疑。故在治疗时,采用补中益气之法而获效。从其服药后的效果看:首先表现出来的是食欲转佳,饮食增多。说明中气渐旺,脾升胃降之功渐复。饮食一增,则谷化精微,机体得养,故逐渐感觉有了力气。以后才逐渐体温下降恢复至正常。可见欲治气虚发热,必先补益中气,使脾胃之气得复,能纳能化,谷气日充,则热可自退。若一见发热,而不辨其属虚属实,在气/ft, 百拇医药

    (阳)在血(阴),而一概施以寒凉继以滋润,不唯难于收功,恐反益增其疾。/ft, 百拇医药

     医生乙阴血虚则热,阳气虚则寒,这是一般的规律。而气虚反能发热,应该怎样理解呢?/ft, 百拇医药

     老师阴血虚而热自内生,阳气虚而寒从中起,易于为人所理解。气虚反能发热,确实难于说明其机理。但在临床上,由于气虚而导致的发热,确实存在,有致长期低热者,也有长期高热者。/ft, 百拇医药

     首先,应当明确,气虚发热之气虚,是指脾胃气虚而言。造成脾胃气虚之原因,主要为饮食失节,劳役过度,忧伤思虑等。/ft, 百拇医药

    但对脾胃气虚为什么能导致发热,目前尚无统一的认识,归纳起来,大致有以下几种说法,并对这些说法提出我们的看法:/ft, 百拇医药

     一是认为脾气虚陷,中焦虚寒,虚阳外浮而致发热。但从临床来看,很多气虚发热的患者,并无中寒之象,所以说因中焦虚寒而致虚阳外浮之说,似属无据。何况在治疗时,又很少应用温中散寒,引火归原之药!

     二是认为脾胃气虚,谷气下流而蕴为湿热,使下焦阴火上冲而致发热。此说与上说正属相反,前者为虚寒,而此则为湿热。如若为湿热内蕴,或在便溺时,或在舌苔上必有湿热之象。而治之者,必先治其湿热,而后发热之症方能渐退。可是临床上,气虚发热的患者,往往既无湿热之表现,而又无需使用清利湿热之药,只宜甘温升举之剂而气虚得补则发热自退。况清利湿热之品是以祛邪为主,绝非脾气虚陷之可用。因而此说也似属不符。sx2/-$, http://www.100md.com

     三是认为气虚而卫气不固,因之易于感受外邪,正邪相搏而致发热。此说显然属于外感而致之发热,绝非内伤发热之属。尽管补中益气汤可用于气虚外感证,有益气解表之功,但不能因此而将气虚发热与因气虚而外感之发热混为一谈。况且气虚发热往往为长期发热,又无表证可察,与气虚外感之时常感冒,有外感则发热,无外感则不发热者显然不同。sx2/-$, http://www.100md.com

     四是认为脾胃气虚,健运失职,不能生血,血虚而致发热。这种说法实是将气虚发热与血虚发热混为一谈。sx2/-$, http://www.100md.com

     五是认为阳气不足,不能腐热水谷,而致阴虚,阴虚则热。上两种说法,—为气虚导致血虚,一为气虚导致阴虚。阴血不足不能配阳,阳气偏亢而发热。若说脾胃气虚不能腐熟,运化水谷而致阴血不足,为临床所常见。治之者,或补气而生血,如当归补血汤;或培土而养阴,如资生汤((医学衷中参西录)方:白术、山药、内金、玄参、牛蒡子)。上方皆是在用补脾益气之药的基础上,或加补血之药,或加滋阴之晶。这与以温补升提宜畅之药为主的补中益气汤等,不能同日而语,因而上两种说法也属似是而实非。sx2/-$, http://www.100md.com

     六是认为脾胃气虚,升降失常,气机不畅,郁滞而化热。这种说法,虽然尚难尽美尽善,但却能够比较正确地说明气虚发热的机理。其关键即是因气虚而致郁,因郁而化热。其中因气机郁滞而化热,易于为人所理解。那么,因为气虚又怎么能致成气郁呢?往往难于理解。sx2/-$, http://www.100md.com

     盖人身之气,无时无刻不在运行,只有气机之升降出入运行不已,则生机不息,若有郁滞则疾病生,一旦停止则生命息。人身脏腑之气的升降出入,以中焦脾胃的气机为枢。脾主升清,胃主降浊,升降出入之机以脾胃为最。若饮食失节,劳役过度,损伤脾胃,至脾胃气虚,运化失常,当升者不升,当降者不降,气机滞涩,郁而生热。sx2/-$, http://www.100md.com

     那么,气滞属实,气虚如何能导致气滞呢?盖人之气血,如江河之水。水势浩荡则奔流涌泻,一日千里,何滞之有?一旦水量减少,甚或枯涸,则推动无力,流通滞涩而处处淤积。故有云,“气之所以行者,气旺故也;气之所以滞者,气虚故也”。又有云,“人之气血如水,盛则流行,虚则鲜有不滞者”。sx2/-$, http://www.100md.com

     医生丙气虚发热,应以补气为法。而补气之方很多,为何以补中益气汤为主呢?sx2/-$, http://www.100md.com

     老师气虚发热,凡以补气为主的方剂皆可酌用。其所以以补中益气汤为主方者,一因其方重在升补脾气,二因其方之作用补益之中又有升发行散之义。盖气以畅行为补。补其不足,宣其壅滞方为善补气者。况此证又为因虚致郁者乎!( 名医垂教)
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