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http://www.100md.com 2004年10月20日 名医垂教
     暴吐、暴泻、虚脱f#rh, 百拇医药

     湖南中医学院教授熊继柏f#rh, 百拇医药

     男患,27岁,农民。病人大吐大泻,昏倒不起。由于病人家住边远山区,交通不便,且离医院较远,余遂急奔病人家中抢救。询其病情:家人诉患者当日下午冒着烈日酷暑在田间抢收早稻,因口渴之极,在田边水池中舀喝了2碗生水,须臾便觉腹中f#rh, 百拇医药

    疼痛,旋即上吐下泻,竟昏倒在田间。该地乡村医生给服了半包人丹,l瓶十滴水,2瓶藿香正气水。入暮时,患者又复吐泻频频,上则呕吐如喷,下则泄水如注,请医生给予针剂注射、服药,可是不论药与水,下咽即吐,不能取效。察其病态:病人两目深陷,面部肌肉陷下,腹部凹陷瘪小,面色灰黯,口唇淡紫,声低息微,口张气短,时时呕逆,大便失禁,泄水不止。且全身冷汗淋漓,畏寒肢冷,舌色淡白,脉微细无力。析其脉证:乃阴液将竭,阳气欲脱之危侯。病人生命危在顷刻,已来不及抬送医院,当时又没有条件进行输液,只得完全依靠中药进行抢救,于是急拟2方。第一方:乌梅30g,干姜15g。第二方:高丽参30g,黑附片60g,炙甘草15g。首先用第一方的2味药煎成浓汁候冷,每次给病人喂服l汤匙,1小时之内连服5次,须臾呕吐f#rh, 百拇医药

    之势稍定,药水已能入胃,旋即浓煎频饮第二方,半小时服1次,每次服3汤匙。约3小时左右,患者气色转佳,四肢转温,汗泻渐减,脉趋沉细,危机得到缓解。此时患者但觉口渴欲饮,气短不续。天明之后,改拟附子理中汤合生脉散治之。处方:吉林参15g,干姜15g,焦白术12g,附子15g,炙甘草10g,麦冬30g,五味子8g。水煎服3剂,日服1剂。f#rh, 百拇医药

     次诊:3日后往视,患者吐泻均止,并已进粥。惟觉精神困倦,四肢乏力,食少,自汗。其舌色已转红润,脉象已趋细缓。乃拟参苓白术散3剂,善后收功。处方:台党参20g,焦白术10g,茯苓12g,炙甘草6g,山药15g,白莲肉10g,炒薏米15g,桔梗6g,砂仁6g,炒扁豆15g。服完3剂,病人即停进药,其病亦痊愈。f#rh, 百拇医药

     医生甲此病猝暴危急,请老师谈一谈在辨证时应把握住哪些关键?f#rh, 百拇医药

     老师对此病的辨证,关键在于把握两点:此病发在炎暑季节,由于饮不洁净的生水所起。似此逢暑热燔炽而猝然饮冷者,最易造成两种病变,一是湿热壅遏肠胃,二是中焦阳气受损。而本患者身不发热,舌苔不见黄腻,脉不滑不数;却出现畏寒肢

    冷、舌淡、脉微。这显然不是湿热阻遏,而是中阳受损,脾胃失司所致的上吐下泻,此其一。上吐下泻,最应辨清虚实,凡“邪气盛则实,精气夺则虚”。实证必然表现实象,诸如发热恶寒、胸闷腹胀、腹痛拒按、呕吐酸苦、泻下腐臭、肛门灼热、小便黄赤、舌苔垢腻、脉象有力等。而本患者却见两目深陷、面颊瘦削、腹部凹陷、口张气短、声低息微,更兼自汗肢冷,脉微无力,已呈一派虚衰之象。且暴吐暴泻,谓之“上争下夺”,最易伤津耗气,产生危侯。《医宗金鉴》曾指出,“呕吐而见面色青,指甲黑,中痛不止,肢厥不回者凶;泄泻若见脉微细,手足寒,气短少,水浆不入,大便失禁者凶”。而本患所见即是虚脱凶险之象,此其二。当务之急,必须固气救脱,以挽生命于垂危。p9., 百拇医药

     医生乙请老师谈一谈,用中医中药抢救暴吐暴泻的虚脱证,应当注意哪些关键问题?p9., 百拇医药

     老师暴吐暴泻发生虚脱,在有条件的地方,必须首先采取输液抢救。可是在没有条件的情况下,主要是指在边远山区,交通不方便,医药条件差的情况下,应当发挥和依靠中医中药的救治作用。只要救治得法,完全可以取得速效,上述病案便是实p9., 百拇医药

    例。从本病的救治而言,应当抓住三个关键问题:p9., 百拇医药

     第一,暴吐暴泻,必须先治其吐。夫“呕吐者,胃气上逆而不下也”。呕吐严重则饮食不能进,汤药不能入。凡呕吐不能纳药食者,最难治疗。因为药水入咽即吐,不能停留胃中,药既不能入胃,又安能奏效?因此必须先治其吐。俟吐势稍缓,使药能入胃,再去治泻,如此方能取效。余在数十年临证中,每遇此种情况,必当辨别寒热,先治其呕吐。若患者表现口苦、呕恶、舌苔黄,属热证者,用乌梅30g,配以黄连10g,竹茹15g,酸苦并用,止呕作用很强。若患者表现呕吐清水、口不甚渴、舌苔p9., 百拇医药

    白,属寒证者,用乌梅30g,干姜10g,白豆蔻10g,酸辛并用,止呕之效亦速。方中乌梅,其味极酸,其性收敛,取其酸收以制胃气之上逆,且乌梅生津,对于呕吐而失津者,用之最宜,用大剂量乌梅止呕,临床屡试屡验。本案患者正是频频呕吐,药难下咽,故先取乌梅、干姜,酸温并用以降寒浊,止呕逆,冀其通关开噤,使药能入咽,然后图以正法。这里还需说明,凡治剧烈呕吐,其服药方法十分重要,需将药物浓煎之后,待其冷热适中,每次只能服用l汤匙(小儿酌减)。服后不可随即饮水或进食。服药后或即呕吐者,过15分钟可再进药1汤匙,连服3—5次,吐势就会逐渐控制。俟其吐止能纳,然后才能加大服药量。或有不知此者,明见病人吐药而不能纳,却仍以大杯整碗汤药强灌之,或者药刚下咽即饮水、吃水果者,每致倾囊吐出,愈服愈吐,终不济事。p9., 百拇医药

     第二,吐泻暴脱,首当拯救阳气。大吐大泻,直接损耗津液,《红炉点雪}曾把泄泻一证作为“亡阴脱液之肇端”。然气能生津,气能化津,气能摄津。在病理上,气虚可致津亏,津亏可致气耗,凡大汗、大吐、大泻而失津者,每见“气随津脱”之p9., 百拇医药

    证。《扁鹊心书》指出,“暴注之病”可以“损其脾气,泄脱元气”。临床所见,大吐大泻之证不仅损津,而且耗气,容易出现津气两夺之危侯。救治之法,应当先拯阳气,后补阴液,使之固气而后生津。本案患者表现津气俱脱之侯,而其中尤以汗出、肢冷、脉微之阳气虚衰为最紧要,故用大剂参附汤急拯阳气以固其脱,而后用生脉散益气生津,俟气固津回,然后用参苓白术散缓补脾胃。临证之际,自应分清先后缓急,切不可错乱无序。p9., 百拇医药

     第三,抢险救脱,用药必须量大力专。大吐大泻发生虚脱,其生命危在顷刻。医者不仅要准确辨证,而且要果断用药。如果胆小怕事,仅仅用药试探,定会贻误病机,误人性命。杯水难救车薪,取效贵乎神速。似本案例之气随津脱,表现亡阳之征侯者,必以参附大剂,或可力挽垂危。方中人参用量宜大,非30g不可,更不可用党参替代。凡抢险救脱,用参附汤、独参汤之类,人参俱当重用,并需浓煎频服。附子性虽辛热,而回阳救脱之功甚著,故用量需大。此时此刻,用药宜精,切忌杂乱,否则药力不专,反而无益。孙思邈曾谓医者曰,“行欲方而智欲圆,心欲小而胆欲大”。所谓心小胆大,一要谨慎辨证,二要果断用药,二者缺一不可。( 名医垂教)
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