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http://www.100md.com 2004年10月23日 -名医垂教
     平卧则安,起则眩晕?, http://www.100md.com

     浙江绍兴市中医院主任董汉良?, http://www.100md.com

     赵X X,男74岁,退休干部,1992年4月就诊。?, http://www.100md.com

     患者长期卧床已有年余,前医按中风后遗症、心力衰竭、冠心病、高血压等中西医论治,收效甚微;经人介绍来我处求诊。心电图检查提示:冠状动脉供血不足。脑电图检查提示:脑供血不足。B超肝、胆、肾无异常。血压不稳定,时高时低。平卧则安,坐起则头晕目眩,恶心,甚者呕吐;故用双轮平板车平卧送来求医,又因不能起坐,家属要求车边应诊。?, http://www.100md.com

     症见:患者仰卧,面色皓白,神志清楚,对答满意,纳差懈怠,四肢无力,口淡无味,大便不畅行,小便能自控,四肢能随意活动,无半身不遂之象,未见明显消瘦,令家属扶持起坐,片刻,即头晕目眩,移时泛泛欲吐,随即予以平卧,卧后诸症渐消。脉迟缓,舌淡苔白、腻。血压11.6/6.6kPa,心律齐,心跳60次/分,偶有早搏,腹平软,肝脾未及,无肿块触及。下肢按压不凹陷。?, http://www.100md.com

     证属:“眩晕”无疑。虽西医诊为诸多老年病,然从脉证所见为高年肝肾亏虚,气血不足,痰瘀内结,清阳不升之侯。宜养肝益肾,补气升阳治其本;治痰化瘀,疏导经络治其标。用东垣补中益气汤合景岳贞元饮加减出入。处方:葛根30g,黄芪30g,白术10g,升麻10g,水蛭10g,熟地30g,当归15g,川芎10g,荷叶30g,炙甘草5g。1日1剂,连服5剂,以观疗效。?, http://www.100md.com

     5剂后,由其子代诉传方,据云药后精神好转,纳食渐香,大便畅行,扶持坐起,眩晕不立即发生。药中肯繁,效不更方。前方加仙灵脾30S。仙茅10g,继进5剂。?, http://www.100md.com

     10天后,“起则眩晕”症状明显减轻,但因有恐惧“眩晕”的心理,不敢久坐,能起坐5~10分钟即平卧。即以前方增删调治20剂,若大便秘结3~5天加大黄5g,苁蓉10g;纳食不香加炒生山楂(各)30g,生谷芽30g;腹胀加大腹皮10g;苔根腻加泽泻15g胸闷不畅加全瓜蒌10g,薤白10g等。1日后,“起则眩晕”基本控制,但不能下床行动,只能半卧或端坐。配以灸百会,用麦粒大小艾柱,直接灸7壮,经内外合治后,效果显著,头晕目眩已平,且能下床柱杖行走,患者及家属甚为惊喜,药治亦因之停止,嘱其饮食调养,莲子汤、百合汤常服,饮食清淡,少进脂肪、糖类。现已康复如常人。

     学生甲请问老师,本证“眩晕”无疑,何以方中不用天麻、钩藤之属,愿闻其故。an32|w3, 百拇医药

     老师天麻、钩藤本是祛风止晕之良药,如天麻钩藤饮,半夏白术天麻汤之类,为治眩晕之要方。眩晕一证,多责之于肝,<内经>有“诸风掉眩,皆属于肝”之说;天麻、钩藤平肝潜阳,为治疗肝阳上亢所致眩晕之佳品,故常用之;但临床并非皆然,历代医家对眩晕的论说也颇多,如朱丹溪提出“无痰不作眩”,张景岳认为“无虚不能作眩”,徐春甫以虚实分论,陈修园按风、火、痰、虚论治,虞搏补充“瘀血致眩”。故眩晕一证,按虚实分,风、火、痰、瘀致眩晕者为实;气血阴阳亏虚致晕者为虚。而临证所见,无纯虚纯实之侯,多为虚中挟实,或本虚标实之证。本案患者高年肝肾亏虚,作强无能,故长期卧床,懈怠无力;气血不足,则面色皓白,纳钝口淡;脾虚气弱,清阳不升,痰瘀阻络,气血不能上荣故平卧则安,起则眩晕。所见为本虚标实之象,治当补气升阳取用东垣补中益气汤之意(黄芪、白术、当归、升麻、炙甘草);益气养血,滋补肝肾选用景岳贞之饮(熟地、当归、炙甘草)。并加葛根、川芎、水蛭活血化瘀,直趋头项;荷叶升清降浊,降脂杜痰,合而祛络中痰瘀,使标本同治,络道畅行,气血上荣,则不用天麻、钩藤而眩晕自除。an32|w3, 百拇医药

     学生乙请问方中所加之品(葛根、水蛭、川芎、荷叶),老师有何应用心得,望能赐教。an32|w3, 百拇医药

     老师方中所加的葛根、水蛭、川芎、荷叶4味药,对此病起着举足轻重的作用,虽为治标之品,然与补虚固本之剂起着相辅相成的作用。葛根据传统治疗“头项强痛”(张仲景)的经验,现代药理研究证实,葛根具有扩张血管,解除血管痉挛,降低血压,祛除瘀滞,调畅血行的作用。故有人将葛根移作活血药应用于临床疗效卓然。所以凡头、项血运不畅的脑部、颈项、颈椎的病变皆可用之。有人报道葛根30g加入辨证施治方中治疗脑血流图异常,有明显作用。对于脑血栓形成、偏头痛、颈椎骨质增生症等皆有治疗作用。本案中就取用葛根的这种特殊性,而葛根又有升阳上达的功效,能升提中气,有助于补气养血之品上荣脑部。水蛭为笔者常用之晶,该品虽历代中药专著中认作有毒,但据临床实践证明,不但无毒,且有“血肉有情”之功;其活血破瘀之力甚著,能在多种疾病中配伍应用,张锡纯认为“破瘀血而不伤新血”,“纯系水之精华生成,故最宜生用,甚忌火炙”,笔者甚为赞赏;本品除祛瘀外,尚有利水化瘀之功,因此是痰瘀同治之佳品,为高血脂、肺心病、老慢性支气管炎、脑血管病均可配伍应用,丝毫无毒,放胆用之!荷叶升清降浊,古有清震汤,能降脂杜痰,对老年性代谢障碍之心脑血管病可随症加用,此晶最宜用鲜品,有清香悦脾,芳香醒脑之功。川芎,古有“头痛用川芎”之说,能直趋灵虚,王清任之通瘀活血汤也用川芎之趋脑之性,最大剂量可用15~30g,但因此药辛渴偏燥,故量大时需配滋润之品,如制首乌、杞子之属。an32|w3, 百拇医药

     学生丙患者经治月余,已见效验,何以老师还要灸百会,请释其义。an32|w3, 百拇医药

     老师“病久入络”,“久病致虚”,对于慢性病,必须时时认识这两方面的变化。灸百会通过经络的作用达到升提元气的目的。据报道,灸百会可治各种虚性眩晕。笔者经验,在70年代曾治70岁老妇贫血性眩晕,用单纯灸百会而痊。当时山区缺医少药,经济贫困,对于因气血不足所致眩晕,用补气养血之剂,条件不许可,因此用灸百会收到同样效果。故由鉴于此,配合灸百会以增强疗效,调节自身抗病能力。同时于慢性、久治不愈的痼疾,笔者重视中医的综合性治疗,开拓临床思路,如内病外治,针药配合,食养食疗,气功疗法,心理治疗等,灸百会也是出于此种治疗思路。an32|w3, 百拇医药

     百会穴除治疗眩晕外,还可治疗小儿脱肛,妇女子宫脱垂,痔疮出血等人体下部病变,即所谓“下病上治”之意;百会有补虚强壮的作用,上述诸症皆因气血不足所致病证;灸百会最有效是用艾绒直接灸,次数越多越有效,但以能忍耐为度。若不耐疼痛,可用穴位药贴方法,取斑蝥1只研细,调敷穴上,同样能发泡刺激穴位。这些方法都是临床用之确凿的疗法,且药简效宏,值得提倡。( -名医垂教)
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