龙8娱乐

当前位置: 首页 > 医学版 > 医学理论 > 临床医学(外科) > 现代麻醉学(第三版) > 正文
编号:10783710
101章.急性药物中毒的诊治
http://www.100md.com
    参见附件(94kb)。

    第101章 急性药物中毒的诊治

    目 录

    第1节 药物中毒的概论

    一、药物中毒的毒理

    二、急性药物中毒的表现和诊断

    三、急性药物中毒的治疗

    第2节 常见药物中毒

    一、有机磷农药中毒

    二、巴比妥类中毒

    三、苯二氮卓类中毒

    四、阿片类中毒

    五、氰化物中毒

    六、乙醇中毒

    七、一氧化碳中毒

    第3节 药物中毒病人的麻醉处理

    一、麻醉前准备

    二、麻醉处理

    急性药物中毒指短时间内接触大剂量药物后很快引发急性中毒表现,甚至死亡。我国急性中毒占医院急诊科就诊总数的6%~8%,城市以镇静催眠药、抗忧郁药和乙醇中毒为主,吸食毒品中毒有所增加。农村仍以农药中毒为主。中国预防医学科学院于1999年4月成立了中毒控制中心。由于急性药物中毒发病急骤、症状严重和病情变化快,需及时作出正确诊断,果断进行抢救和治疗,特别在晚期重症病人出现多器官功能受损,治疗存在诸多矛盾,对生命构成威胁。因此,必须熟知中毒药物的毒理作用,临床诊断和治疗,抓住药物对机体损害的主要矛盾,在ICU或现场实施积极有效的救治,有时尚需手术治疗,麻醉处理也有其特殊性。

    第1节 药物中毒的概论

    一、药物中毒的毒理

    药物的毒性反应是一系列的复杂过程,经历三个不同的时相,即接触相(药物相)、毒物动力相(药物动力相)和毒效相(药效相)。

    (一)接触相

    大剂量药物经皮肤、消化道、呼吸道或注射等途经与机体直接接触,发生药物剂型的粉碎活动和溶解,在未被吸收之前,由于对接触部位的直接刺激可出现不同的毒性反应,如药物刺激眼睛引起流泪、结膜充血等,刺激了消化道便引起恶心、呕吐等。

    (二)毒物动力相

    毒物的吸收、分布、代谢及排泄等体内过程,决定其毒性作用的发生、发展和消除。

    1.吸收 呼吸道是毒物侵入机体的方便途经,由于肺泡数量多,表面积大且壁薄,肺泡上皮通透性强,肺泡壁毛细血管网丰富,有利于进入肺泡的毒物迅速吸收而直接进入血循环,故认为经呼吸道吸收较消化道快20倍,仅次于静脉注射,中毒症状出现早而且严重。消化道吸收受其脂溶性、胃肠充盈度以及胃肠液pH等影响,尤其是药物吸收后经过肝脏代谢,其首过作用(first pass effect)使进入血循环的有效药量减少,毒性反应降低。皮肤是机体的防护屏障,但脂溶性大的毒物,直接溶解于皮肤表面的类脂层而进入真皮下毛细血管。有的可直接通过皮脂腺或毛囊等吸收。

    2.分布 毒物进入体内随血流分布于体液和组织中,达到一定浓度后呈现毒性反应,但毒物在体内的分布是不均匀的,影响毒物分布的因素很多,如毒物的理化性质,器官血流量和对组织的亲和力等,还有:① 毒物与血浆蛋白的结合率:毒物与血浆蛋白结合使血中游离毒物降低,缓冲了毒物对组织的损害作用。但是与血浆蛋白结合率增加又影响了毛细血管两侧毒物的浓度梯度,促使了毒物吸收,且与血浆蛋白的结合是可逆的,毒物不断被游离也延长了作用时间;② 毒物通过体内屏障的能力:包括血脑屏障、胎盘屏障等,毒物透过速度与其脂/水分配系数成正比,脂溶性高、极性低的毒物通过体内屏障较快;③ 体液pH的影响:降低血液pH,可促使弱碱性药物由细胞内向细胞外转移;提高血液pH,则使弱酸性药物由细胞内转移至细胞外。如对巴比妥类中毒,用碳酸氢钠碱化血液和尿液,能使药物从脑组织向血浆转移,经尿排出。

    3.代谢 毒物吸收后在体内经过一系列的代谢过程也称为生物转化,肝脏是毒物生物转化的主要器官,肝细胞微粒体药物代谢酶起主导作用,毒物在肝脏内的转化是通过氧化、还原、水解、结合等方式完成,大多数毒物经过生物转化而降解使其失去活性,提高了水溶性和极性,易于排出体外(称为解毒作用)。但机体的解毒作用是有限的,当吸收的毒物超过一定限量仍会出现中毒症状。还有少数毒物经过生物转化后形成活性更高、毒性更强的中间产物,如异烟肼在肝内乙酰化后产生乙酰肼,增强了对肝细胞的毒性。肺是气体性毒物的一个生物转化部位,也有一组与肝脏相似的酶系统,直接参与毒物的代谢过程。

    4.排泄 排泄是毒物的毒性作用彻底清除的过程,多数毒物经过代谢后排出,少数以原形排泄。毒物的排泄途径主要是肾脏,也可由消化道、呼吸道和汗腺、乳腺、泪腺等途径排泄。极性高、水溶性大的毒物多经肾脏排泄,重金属类多由消化道排泄,经呼吸道排出的为气体和挥发性毒物,有些脂溶性毒物还可由汗腺、乳腺排出。有的毒物经胆汁排出时,部分被小肠重吸收进入血循环,称为肝肠循环,延长了毒物的作用时间,必须阻断肝肠循环,才能加速毒物排泄,这也是急性药物中毒病人救治的重要环节。另外在毒物排泄过程中,也可造成排泄器官的损害和发生一些意外情况,如一些重金属毒物经肾脏排泄时,可引起肾损害。哺乳期妇女中毒时,若毒物经乳汁排出,可引起哺乳婴儿中毒。

    (三)毒效相

    毒物与机体靶组织中受体相互作用而引起中毒效应。吗啡是阿片受体激动剂,与μ受体有很强的亲和力,吗啡中毒出现昏迷、呼吸抑制和针尖样瞳孔等症状。苯二氮卓受体、肾上腺素受体、胆碱受体等被相应的过量激动剂兴奋也表现其相应的毒性反应。毒物也能使机体正常的酶系统发生障碍、影响机体代谢和生化过程。有机磷农药抑制胆碱酯酶,使其丧失水解乙酰胆碱的能力。氰化物与细胞色素氧化酶中三价铁结合,阻断了需氧代谢过程。有的毒物还能以不同的作用途径使血红蛋白变性,阻碍氧的利用、运输功能。一氧化碳中毒形成碳氧血红蛋白,苯胺、亚硝酸盐中毒形成高铁血红蛋白,硫化氢中毒形成硫化血红蛋白等,尤其心、脑对缺氧非常敏感,极易受损。一般认为靶组织中药物浓度往往决定它的中毒程度,但组织分化愈高或生化过程愈复杂,对毒物的敏感性也愈高,中枢神经系统的分化最高,有机磷农药、氰化物和一氧化碳等中毒时,首先受损害的是中枢神经的功能。有的药物作用于靶器官和呈现毒性效应的器官不一定相同,如药物作用于中枢神经细胞而毒性反应是横纹肌痉挛。同为有机磷农药中毒,有的病人主要表现为脑水肿,有的主要表现为肺水肿,还有的多种情况同时存在。所以毒物引起的中毒反应的机理和规律是复杂的,毒物的毒效研究有助于提高抢救病人的质量和水平。

    二、急性药物中毒的表现和诊断

    急性药物中毒来势凶猛,进展快,表现不一,通过病史询问和体格检查,大致可以判定是否中毒、药物种类和重要脏器的功能状况,抓住主要矛盾,主即投入抢救,如果药物无法确定或诊断困难时,应在进行抢救的同时,及时进行毒理学检查。

    (一)病史

    对急性中毒病人详细询问病史对诊断帮助很大。要了解毒物接触史、职业史、服药史、吸毒史和自杀史等,还有职业工种,是否与毒物直接接触及其防护条件和设备,既往健康状况,有何慢性疾病,服用哪些药品等。疑为一氧化碳中毒者应询问毒气来源,室内通风情况和同室其他亲属有无中毒症状。疑为服药中毒,要了解病人的生活情况、人际关系、活动范围、精神状态、异常表现以及药品来源等。通过病史询问重点了解中毒的开始时间、药物种类和进入途径,中毒后出现哪些症状,注意有无呕吐、腹泻 ......

您现在查看是摘要介绍页,详见DOC附件(94kb)
龙8娱乐qy8千亿国际欢迎您qy8千亿国际亚虎娱乐老虎机
亚虎娱乐老虎机龙8娱乐老虎机梦之城娱乐梦之城娱乐
亚虎娱乐老虎机qy8千亿国际欢迎您qy8千亿国际龙8娱乐官网
龙8娱乐龙8娱乐城开户送8 88龙8娱乐老虎机亚虎娱乐老虎机
亚虎娱乐老虎机龙8娱乐老虎机梦之城娱乐梦之城娱乐