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编号:10783711
102章.氧疗
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    参见附件(82kb)。

    第102章 氧疗和高压氧治疗

    目 录

    第1节 氧疗

    一、氧的输送

    二、氧的储备与影响机体耐受缺氧的因素

    三、缺氧对机体的影响

    四、缺氧的诊断与监测

    五、氧疗的适应证

    六、氧疗的方式

    七、给氧装置和方法

    八、氧疗的毒副作用

    九、氧疗注意事项

    第2节 高压氧治疗

    一、治疗原理与作用

    二、指征与方法

    三、高压氧舱的种类与治疗方法

    四、高压氧治疗并发症

    五、注意事项

    临床上借助于增加吸入气中氧浓度,以提高血氧饱和度,是纠正或缓解缺氧状态的有效治疗措施,称之为氧疗(oxygen therapy)。氧疗是改善或纠正低氧血症迅速而有效的措施。在密闭的加压舱内,用超过一个大气压的标准下吸入纯氧或高浓度氧进行治疗的方法称为高压氧疗法(hyperbaric oxygen therapy, HBO疗法)。高压氧治疗是一种特殊的氧疗方法,它具备常压下一般氧疗所不能达到的治疗作用,治疗的疾病涉及临床各个学科,HBO已成为临床主要的基础治疗手段之一。但氧疗及高压氧治疗选择不当可产生毒副作用,加重病情,甚至危及病人生命。因此掌握氧疗指征、适应证及注意事项,并在氧疗的同时兼顾其它有效的病因治疗。

    第1节 氧疗

    氧疗主要用来纠正缺氧。所谓缺氧,是指氧的供应与消耗间的失衡,提供给组织细胞的血氧量不能满足其代谢需要,可表现为低氧血症,PaO2下降,但 PaCO2可能正常。

    一、氧的输送

    氧的输送过程包括4个阶段,即氧在肺内运输和弥散以及血液中氧的运输和释放,任一个阶段出现异常均可导致缺氧。参见表102-1。

    表102-1 氧的输送与低氧的原因

    氧的输送过程影响因素常见的低氧的原因肺的气体交换

    肺泡与毛细血管间氧的弥散

    氧的血液运输

    氧的释放肺泡中氧分压

    肺泡的弥散功能

    通气/血流比例

    循环功能

    血红蛋白浓度与携氧能力

    氧离曲线

    组织氧消耗吸入气氧的浓度低:空气中氧分压低(如生活在2000

    米以上高度吸入气中氧浓度不足、氧源供应中断)

    肺泡通气量不足(如呼吸道梗阻、肌松药与麻醉药对

    呼吸的抑制、肺胸顺应性降低、手术及体位的影响,急性药物中毒、呼吸肌疾病等)

    肺泡交换面积下降(如部分肺泡通气不良、ARDS)

    弥散距离增大(如肺水肿、肺纤维性变)

    肺内分流增多(如肺不张、支气管阻塞、先心病右向

    左分流)

    无效腔增大(如肺栓塞)

    心排血量降低(如低血容量或休克、心包缩窄或填塞、二尖瓣狭窄、各种心律失常)

    器官血流量不足(如微循环障碍、低血压)

    血红蛋白浓度不足(如贫血)

    血红蛋白携氧能力下降(如一氧化碳中毒、氰化物中

    毒、正铁血红蛋白症)

    氧离曲线左移,释氧障碍(如pH值升高,血内CO2

    浓度上升、温度下降、2,3-DPG含量下降)

    氧耗增加(如高热、寒颤、抽搐等)

    氧在肺内运输与弥散中,若出现异常可表现出低氧血症,临床上PaO2低于80mmHg 即为低氧,PaO2 低于60mmHg为低氧血症。氧血液运输与在组织细胞处氧的释放出现异常,组织细胞氧合不足,但PaO2 正常。相反在某些条件下虽存在一定程度氧合降低,但细胞仍能保持一定的有氧代谢维持生命需要,这主要在于机体组织细胞有一定的氧储备能力以及对缺氧的耐受力。

    二、氧的储备与影响机体耐受缺氧的因素

    体内氧的储备分为肺泡内和血液两种,氧储备量很小,一旦氧供应中断,维持生命的时间一般为5~8分钟。呼吸空气时,氧主要储备在血液内,故贫血病人氧储备下降,而通过高原锻炼使红细胞代偿性增多,可提高对高原低氧的耐受力。呼吸纯氧时,氧主要储备于肺内,故慢性肺疾病患者即使用纯氧过度通气,其耐受呼吸停止的安全时限仍低于正常。

    此外,年龄、代谢、中枢神经系统机能状态以及缺氧发生速度、程度和

    持续时间等均影响机体耐受缺氧的能力。新生儿对缺氧耐受性较高而老年人对缺氧耐受性相对较低。镇静药的应用可降低中枢神经系统兴奋性而增强机体对缺氧的耐受性,任何提高机体代谢的因素如发热、肌肉活动增强、高温和甲状腺功能亢进等,都会降低机体对缺氧的耐受性;而人工低温将增强机体对缺氧的耐受性。

    三、缺氧对机体的影响

    (一) 中枢神经系统

    中枢神经系统对低氧非常敏感,尤其是大脑皮质。低氧时大脑皮质首先受

    损,其次影响皮层下及脑干生命中枢。所以低氧时最早出现神经精神症状。轻度低氧可有注意力不集中,智力减退,定向力障碍;低氧加重时出现烦躁不安,神志恍惚,甚至昏迷。突然中断脑的氧供,15~20秒后出现全身抽搐。测定脑静脉(或颈内静脉血)氧分压,有助于判断中枢神经系统功能障碍程度。正常人脑静脉血氧分压为34mmHg,当降至28~25mmHg时,出现精神错乱等反应;降至20~18mmHg时意识丧失;降至12mmHg将危及生命。

    脑对低氧的适应机制是脑血管扩张,血管阻力降低及血流量增加。PaO2<50mmHg时,脑血管扩张、血流量增加;PaO2为35mmHg时,脑血流增加70%;PaO2为24mmHg时,脑血流为正常的4~5倍,达最大补偿限度。

    脑组织低氧损害的主要改变是脑水肿。若突然中断氧供,可因钠泵运转功能障碍发生细胞中毒性脑水肿,并在停止供氧后3分钟时脑水肿达高峰,组织含水量可增加2.5%。严重水肿可使颅内压升高,颅内压升高又可使脑血流量不足,加重低氧,形成恶性循环。PaO2 下降20mmHg,脑细胞不能摄氧,发生不可逆性脑损害。

    (二) 呼吸系统

    急性低氧时,PaO2<60mmHg可刺激主动脉、颈动脉体化学感受器,反射性兴奋呼吸中枢,呼吸加深加快。 SaO2每下降1%,每分通气量增加0.16~0.35L 。极严重低氧又可抑制呼吸,PaO2<24~30mmHg时出现呼吸慢而不规则,甚至呼吸停止。

    低氧血症可损害肺泡上皮和血管内皮细胞,使肺毛细血管通透性增加,导

    致肺水肿。低氧减少肺泡Ⅱ型细胞分泌表面活性物质,使肺泡表面张力增加引起肺不张,增大肺内分流量进一步加重低氧。低氧还可使支气管粘膜上肥大细胞增多,介质(组胺、5-羟色胺等)分泌增多,引起支气管痉挛。

    低氧时肺总量及残气量均增加,肺活量增加甚少。肺血管充血,肺泡壁氧

    弥散增快,A-aDO2几乎为零,呼出气中氧浓度降低,表明红细胞从肺泡中摄取更多的氧。慢性缺氧可产生肺动脉高压。

    (三) 心血管系统

    低氧的代偿反应是心率加速,心搏及心排血量增多,循环系统以高动力状

    态代偿氧含量的不足。同时产生血流再分配,脑及冠脉血管选择性扩张以保证足够氧供。极严重低氧时由于心内膜下乳酸堆积,高能磷酸键合成降低 ......

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