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编号:10783713
104章.循环功能支持
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    参见附件(100kb)。

    第104章 循环功能支持

    目 录

    第1节 心脏电复律

    一、心脏电复律的原理

    二、心脏电复律的装置

    三、电除颤

    四、同步电复律

    五、电复律的并发症

    第2节 人工心脏起搏

    一、人工心脏起搏的原理

    二、起搏器的构造

    三、人工心脏起搏的指征

    四、起搏器的安装

    五、人工心脏起搏的并发症与处理

    第3节 辅助循环

    一、辅助循环的指征

    二、辅助循环的装置

    三、辅助循环方式的选择

    四、辅助循环中的注意事项

    第4节 主动脉内球囊反搏(IABP)

    一、主动脉内球囊反搏的原理

    二、适应证与禁忌证

    三、IABP的具体实施

    四、IABP的并发症

    第5节 体外膜肺支持疗法

    第6节 抗休克裤

    一、抗休克裤的构造

    二、抗休克裤的使用方法

    三、适应证

    四、禁忌证

    五、使用注意事项

    第104章 循环功能支持

    循环功能支持在本章是指心脏功能不全不能维持机体组织器官的血液供应时,通过人工机械手段对循环功能进行加强、分担、辅助的方式。循环功能支持的目的在于①恢复心脏泵的正常功能;②减轻心脏负荷,改善心肌氧供,为受损伤的心肌修复创造条件;③补充自身循环功能不足,改善组织器官的血流灌注,避免组织器官发生不可逆损伤。

    循环功能支持的方式包括心脏电复律、人工心脏起搏、主动脉内球囊反搏(IABP)、左心辅助循环(LVAD)、体外膜肺支持疗法(ECMO)、抗休克裤等,可根据患者病情的需要选择使用。

    第1节 心脏电复律

    广义的心脏电复律(cardioversion)包括电除颤(electric defibrillation)和电复律两部分,指以高能电脉冲直接或经胸壁刺激心脏,使心室纤颤停跳的心脏或有快速心律失常的心脏恢复窦性心律的方法。

    一、心脏电复律的原理

    强电流瞬间刺激心脏可使心脏所有自律细胞同时除极,并能使心脏内所有可能的折返通道全部失活,结果使心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结恢复主导地位控制心脏搏动,心律因此恢复为窦性心律。

    心跳骤停或心室纤颤时电除颤可在任何时间进行,因而又称非同步电复律。快速心律失常时电复律必须避开心房心室易损期,因而复律脉冲的发放多利用心电图R波同步触发,使电刺激在R波降支或R波起始后30ms左右发放,因而称同步电复律。

    电复律的效果与复律脉冲的能量、窦房结功能、异位起搏点的兴奋性高低、房室间传导束功能有关。

    二、心脏电复律的装置

    心脏电复律的仪器称为电复律器或电除颤器,是一种能量蓄放式装置,由电源、高压充电回路、放电回路和电极组成。目前临床使用的复律器有可供选择的R波同步装置,根据不同需要可分别实施电除颤与电复律。电复律的能量输出由充电电压和回路电容决定,在复律器上可直接选择电复律的能量输出值。电复律器一般还配有心电监护和记录功能。

    三、电除颤

    电除颤用于各种原因导致的心跳骤停、心室纤颤和心室扑动。心电图确认室扑室颤后应立即准备电除颤。室颤发生到电除颤的时间间隔越短,电除颤的成功率越高。室颤时间长,势必造成呼吸循环功能恶化,导致机体不可逆损伤,因此电除颤应争分夺秒。室颤后患者意识消失,一般不需麻醉。首次电除颤的能量一般较大,经胸壁电除颤使用200J~300J的能量,胸内直接电除颤使用60J的能量。一次电除颤未成功后应分析原因,在除颤能量不足的情况下可增加除颤能量再次除颤,或连续两次除颤。并可使用胺碘酮、普鲁卡因酰胺、利多卡因等药物后再次电除颤。心室纤颤后纯氧控制呼吸、持续心脏按压保证心肌氧供是电除颤成功的必要条件。心电图显示细震颤波时电除颤效果不好,可静脉或气管内注射肾上腺素,使细震颤波转变为粗震颤波,除颤成功率增加。若经上述治疗反复电除颤无效或室颤反复发作,表明可能有电解质紊乱、酸碱失衡等情况,应予以纠正。

    电除颤成功后应使用血管活性药物及抗心律失常药物维持治疗,严密监测循环功能及电解质、酸碱平衡,防止室颤再次发生。

    四、同步电复律

    同步电复律一般用于快速型心律失常的矫正,包括心房颤动、心房扑动、室性心动过速、室上性心动过速及其他难治性异位心动过速。但洋地黄中毒导致的心律失常、心动过速伴病态窦房结综合征、室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞、阵发性心动过速频繁发作等情况下禁忌电复律。

    与电除颤不同,大部分电复律的患者需要一定程度的镇静,甚至麻醉。目前使用的短效静脉麻醉药异丙酚是一种理想的选择。其他镇静药如地西泮、咪达唑仑也可应用。

    为了提高电复律的成功率,电复律前应进行适当准备。包括使用抗心律失常药、实施抗凝等措施。

    房颤房扑患者应在复律前一天服用奎尼丁0.2g,每日四次。服用奎尼丁的目的包括提高复律的成功率、减少电复律时的心律失常与预防心律失常复发。使用奎尼丁后出现心肌应激性增高的表现应立即停药,并取消电复律计划。对奎尼丁高敏的患者可使用其他抗心律失常药。

    患者心功能状况也是影响电复律成功率的重要因素。房颤患者多使用洋地黄改善心功能。接受洋地黄治疗后心肌应激性增高,电复律时发生室颤的危险增加,所以洋地黄化的患者复律前应停药1~2天。在需要紧急复律的情况下可静脉注射利多卡因等药物预防严重心律失常的发生。

    同步电复律最常用于心房颤动的复律治疗。心房颤动出现下列情况应考虑电复律:①心室率快,对药物治疗无效;②房颤病史不满一年;③洋地黄治疗后仍存在严重心衰;④甲状腺功能亢进症药物控制后的房颤;⑤预激综合征合并快速房颤;⑥二尖瓣病变手术矫治六周以上仍有房颤。房颤首次电复律的能量一般为200J。拟行心脏瓣膜手术、甲状腺功能亢进症未使用药物治疗、低钾血症、心衰未纠正、心脏明显增大的房颤一般不施行电复律。

    心房扑动伴心室率快,严重影响血流动力学时应及时复律。慢性心房扑动对药物治疗反应差,电复律一般为首选治疗方法。心房扑动时电复律一般选择50J~100J的能量。

    室性心动过速对药物治疗反应差,出现休克或心衰时应尽早采用电复律。急性心肌梗死中出现的室性心动过速也应及时施行电复律。室性心动过速电复律一般选择100J~200J的能量。

    室上性心动过速经刺激迷走神经,使用异搏定、洋地黄、升压药物治疗无效后应考虑采用电复律。室上性心动过速电复律多选择100J~200J的能量。

    性质难以判断的异位心动过速药物治疗无效时也可考虑电复律。

    电复律后应立即观察心电图,了解电复律的效果。若反复电击3次或复律能量已经达到300J,应停止电复律。复律成功后应使用药物继续治疗防止心律失常再次出现。

    五、电复律的并发症

    电复律的并发症不多见,常见的有心律失常、心肌损伤、血栓栓塞、急性肺水肿与皮肤灼伤。

    电刺激使心肌细胞快速除极的同时使心脏植物神经系统兴奋,因而电复律后可能短暂出现各种心律失常 ......

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