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编号:10783723
115章.麻醉学科信息管理
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    参见附件(1307kb)。

    第115章 麻醉学科信息管理

    目 录

    第1节 信息管理的重要性和分类

    一、 信息管理的重要性

    二、 麻醉学科信息

    第2节 医疗信息管理

    一、 医疗信息的采集

    二、 医疗信息的加工和处理

    第3节 科室信息管理

    一、 人工管理

    二、 计算机管理

    第4节 网上资源的利用

    一、 文献检索

    二、 网上教育资源

    三、 网上学术交流和会诊

    第5节 信息查询和统计基本知识

    一、 运算符号

    二、 逻辑符号

    三、 基本函数

    第116章 麻醉学科信息管理

    近年麻醉学科发展迅速,随着麻醉科的设备更新和发展,以及社会和医学信息化悄然而至,麻醉学科的信息量在迅速增加,不是麻醉记录单和登记本所能容纳得了。因此,传统的资料管理方法已不能适应,用计算机进行信息管理势在必行。

    然而,由于我国麻醉学科的信息化管理刚刚起步,因此本章将基于传统管理方法,介绍麻醉学科的信息管理。这是因为①即使计算机管理,仍脱离不了目前延用的各种表格或格式,编程人员努力尊重用户习惯,使软件贴切临床;②许多医院采用的医院管理系统(HIS)还不具备麻醉科信息管理功能,甚至不能进行麻醉登记;③由于医学信息的属性决定,不可能实现无纸化病案。④目前部分医院的麻醉科还未配置计算机。

    第1节 信息管理的重要性和分类

    一、 信息管理的重要性

    医疗信息是记录病人病情和医护活动的资料,是反映病情变化、治疗和护理措施的依据。因此必须全面、详细、客观、准确、真实、及时地采集和记录。医疗信息是临床经验总结、科研和教学的资源,是医务人员智慧、创造、成功和失败的信息库,有人称之为"无形资产"。对资源的利用有利于提高专业水平和发展, 论文和科研成果均出自于科室的信息管理。反过来说,良好的信息管理是论文和成果水平的保证。近年流行的循证医学(evidence-based medicine,EBM)就是利用医学信息的典范,它是将临床实践中的资料加以总结、归纳和分析,并与最新的研究成果相结合,客观、确切和科学地优选出最佳治疗方案。

    信息管理是信息采集、加工处理和利用的过程。未经加工的信息利用价值不大,只是一堆杂乱无章的数据。管理的过程就是提高信息的利用度和价值,同时使信息的利用更方便。通过信息的加工和处理,以便从中探索和发现疾病发生发展的规律和诊疗经验。完善的管理方法能提高工作效率,使资料的调用、查询和统计更加方便,省时省力。

    目前许多医院和省市麻醉专业组织实施麻醉质量控制(质控),以期提高学科技术水平和服务质量,质控项目均产生于原始的记录。科室的各项统计和上报数据也来自于原始资料。统计数据的准确性取决于其准确和齐全程度。因此,各项登记表或记录单是科室或个人技术或学术的体现,是外在形象。

    医疗信息具有法律证据效力,是处理和判定医疗差错和事故的物证。认真、客观、准确地记录,不仅维护病人利益和正当权力,同时也是医务人员免陷官司和自我保护的手段。

    科主任行政事务太多,总结、计划、统计、上报材料等占科主任的大量精力和时间。亟待及早采用先进的信息管理方法,把科主任解放出来,将更多的精力投入到医疗和学术建设上。信息管理能使科室的基本建设和学术建设保持连惯性和延续性,如科室的建设规划、人材培养、工作重点和研究方向等。另外,对科室的重要事件(如创建某级中心、实验室、上级的奖励、荣誉称号等)留下记录是科室发展前进的历史见证,还可以为编科志、科史提供重要的素材。

    二、 麻醉科信息分类

    麻醉学科的信息大致可分如下几类,但其中大部分属生物医学信息:

    1、医疗信息:包括临床麻醉、麻醉后恢复室(recovery room)、疼痛诊疗、危急病处理医学(critical care medicine)、加强医疗病室(ICU)和麻醉护理等方面的资料。

    2、科室管理信息:工作规划、临床工作、工作总结、各种会议、工作制度和上级文件等资料。人事管理、党团支部建设、人材培养、仪器设备、药物物品等资料。

    3、学术信息:学术技术、临床科研、论文和著作、学术会议等信息。

    4、教育信息:住院医师培训、继续医学教育、进修和实习生教学方面的资料。

    5、医学资源:图书杂志、信息检索和网上资源。

    第2节 医疗信息管理

    一、 医疗信息的采集

    采集是信息管理的开始, 也是最关键的步骤。

    (一)手工采集

    1、工作表单和登记薄的设计

    表单和登记薄是传统的信息载体,也是计算机信息管理的数据源和制表依据, 规范的表单或登记薄使计算机管理更加容易实施。

    表单或登记薄的栏目设计根据临床医疗、科研和教学的需要和本单位的具体情况而设计,既需要什么设计什么。原则是临床实用、简明扼要、栏目确切、布局合理、填写容易、美观大方。忌讳包罗万象和空洞无物。警示性栏目加粗或用醒目颜色。

    科室应该有麻醉、苏醒、疼痛诊疗和危重病人收容的登记本。登记的依据为原始表单,登记项目以能满足不同目的的查询和统计为原则,实际上登记项目是最常用的检索词条,登记本是表单的缩影。登记时进行编号,编号是唯一的,不能重复。编号同时写在相应表单上,如麻醉编号、苏醒编号、ICU编号等。见第113章

    2、手工采集和填写

    根据服务对象,设备资源、技术条件和诊疗措施选择监测项目,出现悬殊大的结果时,应立即重复测量,查找原因,保证监测和计量仪器功能正常,结果准确可信。

    采集数据要勤,根据监测项目和病情变化选择间隔时间,以能随时掌握病情变化为宜。

    记录数据要勤,按表格栏目填写,不遗漏,填写规范,用词确切,表达清楚,不要摸棱两可,不要用非医学术语或自造词字。

    填写者要对每个数据负责,保证其真实和客观,不要伪造数据或胡乱填写。

    填写认真,字迹清楚,笔划工整,对错字可用色笔修改或补充,避免涂改。

    上述这些是医疗文件信息采集的基本要求。是保证数据真实可信、规范齐全的最起码的功夫,缺项或失真的数据象战场指挥员得不到情报或虚假情报一样,无法制定作战方案,同样,医生掌握不了病情,也无法制定或行使有效措施,甚至作出错误的判断。在回顾性研究中,也时常发现由于原始记录失真或缺项,使研究者无法进行统计,更谈不上发现客观规律和得出正确的结论,以致前功尽弃,无法挽回。

    (二)机器自动采集

    目前临床应用的一些床边监护仪、呼吸机等具有数据接受、临时存贮和输出功能,但不能接受病人一般资料、用药、标记事件和打印等。建立中心工作站,把机器数据引入中心工作站。详细见"信息的加工和处理"。

    二. 医疗信息的加工和处理

    1.人工方法

    (1).建立登记制度

    对麻醉、苏醒、疼痛诊疗和危重病人收容等逐日进行登记。

    (2).表单存档

    表单存档有多种方法:

    ①按日期顺序存档 ......

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