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编号:10783716
108章.疼痛的临床评估与治疗基础
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    参见附件(214kb)。

    第108章 疼痛的临床评估与治疗基础

    疼痛是一种人人都有过的感觉和体验, 是临床医师最常听到的就诊患者的主诉,是许多疾病的常见症状和体征,因此疼痛是医学所面临的重要课题。近年来,通过对疼痛的基础如解剖、生理、药理、病理生理学等深入研究,临床上许多新检查手段以及新的镇痛药物和方法学的出现和应用,使疼痛治疗的措施得以改进,效果日益提高。

    第1节 疼痛性疾病的临床诊断

    一、病史采集

    疼痛是临床上最常见的症状之一,包括疼痛的感觉和疼痛的反应。疼痛的反应一方面为植物神经反应,如出汗、心率和血压的变化、恶心、呕吐等;另一方面为心理或情绪反应,如恐惧、不安、急躁等。由于疼痛是一种主观感受,因而受主观因素影响较大。因此,临床上对疼痛的定位诊断和病因诊断,要依靠详细的询问病史,获得完整准确的病史资料。疼痛性疾病病史的采集主要有以下几方面。

    (一)疼痛的部位

    疼痛的部位和病变的部位有密切的关系,对于疼痛的诊断,首先应了解疼痛的部位。多数疼痛性疾病,疼痛的部位就是病变的所在部位,详细了解,反复询问疼痛部位对疼痛的诊断非常重要。对于疼痛的部位患者一般可自己指出或说出,皮肤及皮下组织的损伤、炎症等作用于痛觉感受器,患者很容易准确地指出病变的所在部位,但是由某些内脏器官疾病所引起疼痛,由于常发生牵涉痛及放射痛等原因,往往表现在远离该器官的某些部位,因此,疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。有时脏器的病变刺激到浆膜腔的壁层时,也可在体表投影部位出现疼痛。如阑尾炎早期在未侵犯腹膜壁层时,可表现为脐周痛或上腹痛,但当刺激到腹膜壁层时,则出现右下腹痛。如心肌梗死时,疼痛可牵涉到左臂尺侧直到小指指尖,或左颈、下颌;颈椎病时,因神经根受压,疼痛可放射至单侧或双侧上肢,有时有麻木感;腰椎间盘突出症时,疼痛可放射至单侧或双侧下肢。因此,在诊断疼痛性疾病时,不能仅根据疼痛的部位即确诊,还需结合疾病可能引起放射痛或牵涉痛的特点,并配合其它检查,综合分析,进行判断。

    (二)疼痛的性质

    疼痛是一种主观感觉,对疼痛性质的表达受多种因素的影响,包括患者的文化素质,疼痛经历,因此患者常对疼痛表述不清,或找不到恰当的词语来形容,但是疼痛的性质对诊断有非常重要的作用,所以应耐心询问。一般把疼痛描述为绞痛、刺痛、钝痛、酸痛、胀痛、烧灼痛、撕裂痛、刀割痛、麻刺痛等,不同脏器疾病引起的疼痛性质各有其特点,但相似的疼痛也可由不同的疾病所引起。例如腹部绞痛多见于空腔脏器的痉挛或梗阻,如肠梗阻、泌尿系结石梗阻。有些疾病则有不明确或不同性质的疼痛,如心肌梗死有胸骨后闷痛或压榨性疼痛。

    (三)疼痛的程度

    由于疼痛程度受个体的耐受性、体质、心理特点、精神状态、注意力等多种因素的影响,所以对疼痛程度的描述差异很大。一般把疼痛分为轻度、中度、重和极重度疼痛。但疼痛的程度缺乏客观性指标,主要由病人陈诉,亦可使用疼痛评价表对疼痛程度进行评估。

    (四)疼痛的发作

    疼痛发作的急缓和持续时间因疾病的脏器和性质不同,差别很大。发作急缓可由数秒至数天。每次发作持续时间也长短不同,如心绞痛常突然发生,持续5~15分钟,心肌梗死发作也比较急,但疼痛常持续数小时或更长时间。三叉神经痛可急骤发作,持续数小时或数天。有些疾病则起病缓慢,如肩周炎、颈椎病等。

    (五)疼痛的伴随症状

    疼痛性疾病除疼痛症状之外,又同时出现一系列的其它症状,常可提示疾病的原因和性质,这些伴随症状常常是诊断和鉴别诊断的有用依据。如关节疼痛伴有肿胀、晨僵者多为类风湿性关节炎;疼痛伴有发热者考虑感染性疾病、风湿热等;丛集性头痛的特征为,头痛伴有痛侧流泪,脸结合膜充血,鼻塞流涕。

    (六)疼痛的诱发因素

    许多疼痛性疾病有明显的诱发因素,如功能性疼痛在潮、湿、凉的环境中易发病;神经血管性精神紧张时易发病。许多疼痛的出现或加重也有明显的诱发条件及因素,如咳嗽、大便、憋气时出现向肢体放射性疼痛的病变多来自椎管;韧带损伤及炎症在某种体位时疼痛加重,有时则有明显的压痛点或诱发点。

    (七)疼痛的影响因素

    疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关,了解疼痛与影响因素的关系有助于诊断。

    二、一般检查

    一般检查包括患者的意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、血压等。对于疼痛患者应重点注意表情、体位、姿势、肢体关节运动。头痛患者应注意血压。

    (一)表情

    较严重的疼痛,患者常有痛苦表情。由心理因素或精神因素所导致的疼痛,其表情往往复杂而多变。

    (二)体位

    体位是指患者在休息状态下所处的位置。体位可分为自动体位、强迫体位、被动体位。强迫体位常常与疼痛有关。疼痛患者为了减轻疼痛常被近采取以下几种体位:①强迫仰卧位;②强迫俯卧位;③强迫侧卧位;④强迫坐位;⑤强迫立位;⑥变换体位。

    (三)姿势

    姿势是指举止状态而言。常态姿势主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。患者因疼痛难忍,常采取特殊姿势。如颈部活动受限提示颈椎疾病或颈部肌肉病变。腹部疼痛时患者可有躯干活动受限或蜷曲,腰痛时腰部挺直活动受限。

    三、神经系统检查

    (一)颅神经检查

    与疼痛性疾病关系密切的颅神经主要有:

    1.动眼神经、滑车神经和外展神经 检查时应注意两侧眼裂大小是否相等,有无眼睑下垂,两侧眼球有无突出、凹陷、斜视、震颤,观察瞳孔大小、形状、两侧是否相等。瞳孔的对光反射、辐辏和调节反射是否正常。

    2.三叉神经 应注意检查触、痛、温度等感觉功能和咀嚼运动,角膜反射。三叉神经有病变时,可在其支配区出现疼痛或感觉障碍。在受损的眼支的眶上孔、上颌支的上颌孔和下颌支的颏孔可有压痛,并可由此诱发相应神经支分布区疼痛。三叉神经痛常突然发生,为一侧面部的剧痛,可无阳性体征。

    3.面神经 观察眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。嘱患者皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等,观察两侧运动功能。判断有无面神经瘫痪并鉴别中枢型和周围型面瘫。

    4.舌咽神经、迷走神经 检查悬雍垂是否居中,两侧软腭的高度是否对称,声音有无嘶哑,吞咽时有无呛咳,咽反射是否敏感。上述检查发生障碍者见于炎症、息肉、肿瘤。

    (二)感觉功能检查

    检查感觉功能,必须取得患者合作,并充分暴露检查部位。为了避免患者的主观作用或受暗示,应让患者闭眼。要注意左右两侧及上、下对比。感觉功能检查主要包括。

    1.浅感觉检查 包括痛觉,温度觉和触觉。

    2.深感觉检查 包括震动觉,位置觉。

    3.皮层感觉检查 包括皮肤定位觉,实体辨别觉,图形觉和两点辨别觉。

    四、运动系统检查

    许多疼痛性疾病与脊柱、关节、肌肉、肌腱及韧带受到损伤或病变有关,所以进行运动系统的检查在疼痛性疾病诊断上十分重要。

    (一)检查原则

    1.望、触、动、量诊的综合检查。

    2.双侧对比,判断异常。

    3.由近及远,由局部到全身 ......

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