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老调重谈,十问“去滓再煎”
http://www.100md.com 2005年12月31日 清阳客栈
     江苏省东海县石榴医院 杨大华

    张仲景不仅留给我们宝贵的临床经验,同时也留给我们许多学术上的难题。比如“去滓再煎”就是一个令研究者十分费解的课题。以前医家的相关论述很多,但仍有许多言之未尽或不能令人满意的地方,值得深入探讨!

    让我们先看看五版教材《伤寒论讲义》是怎么说的。第138页说小柴胡汤“且方用去滓再煎之法,是取其气味醇和……”伤寒家王晋三说:“去渣再煎,恐刚柔不相济,有碍于和也。”(陈亦人,《伤寒论译释》,上海科学技术出版社,1997,532)很明显,“去渣再煎”是为了取其气味醇和,更好地发挥小柴胡汤的和剂作用。这些都是比较权威的说法。但我们还是要有以下的质疑。

    一问:既然“去渣再煎”是为了调和药性,有助于和解,那么,桂枝汤调和营卫,也应该属于广义上的和解剂,为什么不“去滓再煎”。而且作为小柴胡汤和桂枝汤的合方的柴胡桂枝汤,更应该是和解剂,为什么也不“去滓再煎”?可见,把“去滓再煎”理解为有助于和解是片面的。

    二问:那么,“去滓再煎”是不是柴胡剂的使用惯例呢?这种观点带有普遍性。这也同样是认识上的误区。柴胡剂都要“去滓再煎”么?不尽然!翻翻《伤寒论》就知道了。半夏泻心汤和旋复代赭汤都不是柴胡剂,为什么也要“去滓再煎”?可见,“去滓再煎”不能作为柴胡剂的使用惯例。

    三问:“去滓再煎”是否与其主治病症有呕吐有关呢?观“去滓再煎”的方剂大多都有呕及胃气上逆。但柴胡桂枝干姜汤不呕却也“去滓再煎”,而治呕的方子也并非都“去滓再煎”。这既不能说明与治疗呕吐有关,但也同样不能说明就与治疗呕吐毫无关系。

    四问:“去滓再煎”的方剂大都使用半夏,那么,再煎是否为了杀半夏毒呢?也不尽然!如果为了杀毒,那么,用2升的大半夏汤为什么不“去滓再煎”而只用半升的方剂却要如此?再者,配伍了生姜即可杀毒,也没必要多此一举。又,柴胡桂枝干姜汤没有半夏,为何却也要“去滓再煎”?可见,“去滓再煎”与使用半夏无关!

    五问:有人说“去滓再煎”的目的是为了产生新成分。“去滓再煎”和之前的药物成分是否有变化?答案无疑是肯定的。国外有人研究认为,小柴胡汤“这种煎煮很有科学性。此时,柴胡内所含的柴胡皂甙a,b几乎消失而成b1,b2”(张文钊,《腹诊证治》,科学技术出版社,1998,113)。对于所产生的新成分,那么,我们不禁要问:人参皂甙有何变化?黄芩甙有何变化?甘草酸又有何变化?……毕竟,小柴胡汤的作用不能由一味柴胡起作用!再说,1700年前的张仲景,是不会考虑到这个层面的。这不是张仲景“去滓再煎”的本意。

    六问:“去滓再煎”的真正目的是什么?作者赞成林伯良先生的观点——浓缩!让我们来复习一下他的相关思想吧。归纳为:一是大剂量的柴胡剂才采用“去滓再煎”,而中小剂量却使用普通方法。二是从药物煎煮的角度来看,用水量和所煎煮的药物量成比例,即药量多用水也多。但按照张仲景的煎煮时间规定,常常(不全是)是将水量煎煮掉一半,煎煮时间不能太长。自然,煎煮所得到的药汁也相应要多。三是从病人角度来考虑,张仲景给病人服药的量每次不会超过1升。按照柯氏换算,每升相当于200毫升。这个计量比较合适,病人的胃也能接受。而且,喝药多了,也影响饮食。张仲景考虑很周到,不但考虑病人需要什么,还考虑到病人能耐受多少。所以,欲作日三服,则一定要煮取3升,才能保证用药量。

    七问:去滓的目的是为了再煎,再煎的目的是为了浓缩,那么,不去滓就不能浓缩?或为什么非要去滓才能浓缩?不去滓也同样可以浓缩!之所以要去滓浓缩,推测张仲景可能是基于以下考虑:

    一是方剂中含有比较多的干性药,而且用量比较多,担心在浓缩的过程中“再吸水”,把有效成分重新吸入药物中。我们不知道当年张仲景使用的柴胡是什么品种,使根还是草。如果是草,那么,半斤柴胡的吸水量也是很多的。而且,浓缩的都是精品,如果不去滓,吸进去的都是高浓度药汁,造成药物有效成分的无端丢失。

    二是张仲景一定认为没有必要煎煮那么长时间,所以在煮取一半就将渣滓去掉。换言之,这个时间有效成分基本上就都能煮出来了。而炙甘草汤用水和酒达15升,却没有去滓,而是直接浓缩到3升。这可能考虑到大剂量地黄需要长时间煎煮才能把有效成分煎出。可见,去不去渣滓与所煎煮的具体药物也有关系。

    三是“去滓再煎”的同时,挥发的不仅仅是水分,也同样有药物的可挥发成分。通过这种方法,可以减少药气(即挥发性成分)。当病人有“呕吐”及呕吐倾向时,既不允许多服药,也不该服用气味浓厚的药物。张仲景是否也基于这种考虑呢?

    八问:不“去滓再煎”是否就一定影响疗效?后世对于张仲景经验的使用,并非都是完完整整重复的。非常少的医家才会按照张仲景的规定来用经方。我们从后世的验案来看,小柴胡汤不“去滓再煎”也一样有效。因为我们今天很少使用张仲景原量,因此,也自然少了一条“去滓再煎”的必要理由。

    九问:“去滓再煎”在今天的可行性如何?“去滓再煎”在今天已经淡化,这是不争的事实。特别是煎药机等器械的出现,传统的方法无疑受到冲击。但对于张仲景的坚定实践者来说,这种方法会得到认真继承而不会失传。

    十问:“去滓再煎”留给我们什么启示?“去滓再煎”来源于张仲景的医疗实践,是大剂量药物煎煮时的权宜之计。既要用大量的水来煎煮大量的药,又不想煎煮时间太长,因此,不得不采用这种折中方法。如何从临床实际出发,从医家和病家,从具体药物等角度来研究张仲景学说,而不是主观臆测,这应该是“去滓再煎”留给我们的启示。(yangdahua)
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