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编号:11171912
小儿心跳骤停和复苏(1)
http://www.100md.com 2006年9月9日
     一、小儿基本生命支持(PBLS)

    (一)小儿心跳呼吸骤停

    很多因素可引起儿童呼吸心跳骤停,包括:①神经中枢病变、脊髓及神经肌肉病变、气道阻塞、肺炎等病变等所引起的通气氧合障碍;②感染、失血、心功能不全等所引起的休克;③严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调;④药物或食物中毒及过敏反应;⑤先天性心脏畸形、心肌病变、原发性心电紊乱等心脏本身病变;⑥手术、治疗操作和麻醉意外;⑦电击、雷击;⑧婴儿猝死综合征。

    (二)复苏程序

    1. 检查反应

    应迅速判定患儿有无意识和有无创伤存在及其范围。用轻拍和大声呼唤患儿看其反应水平。对有头颈部创伤的小儿不要移动和搬动以免加重脊髓损伤。若患儿无反应及无呼吸,应立即开始CPR,并电话启动EMSS。

    2. 气道管理

    在儿童由于呼吸停止和低氧血症可使病情急剧恶化导致心搏骤停,气道通畅是有效心肺复苏的第一要素,只有气道通畅才能保证有效地吸人氧气和排出二氧化碳。因此保证患儿气道通畅是至关紧要的。

    小儿在丧失意识后,舌根后坠是导致气道阻塞的最常见原因。因此,一旦发现意识丧失患儿,应立即将患儿仰卧于坚硬平面上如桌面、楼板、地面,采取适当方法使舌根离开咽后壁,保持气道通畅。

    对于意识丧失但无外伤者,可采用仰头提颏方法开放气道。具体操作方法见成人心肺复苏有关章节。对怀疑有气管异物者,可将舌及下颌提起,检查咽部有无异物,以便在直视下将异物去除。

    3. 呼吸支持

    (1) 判定有无呼吸

    在气道开放以后,需在10秒内判定患儿有无呼吸,可通过观察患儿胸腹的起伏、听口鼻呼吸声音及用颊部感觉口内有无气流确定。应注意识别无效呼吸、喘息及气道阻塞后呼吸,如不能确定呼吸是否有效,应立即施行人工呼吸。如果患儿自主呼吸有效,将患儿侧卧置于恢复体位,有助于保持气道通畅。

    (2) 口对口或口对口鼻人工呼吸法

    若患儿无自主呼吸,应立即进行人工呼吸。对1岁以下婴儿可采用口对口鼻方法,通过婴儿口鼻吹气使胸廓抬起。如果施救者口较小,施行口对口鼻方法有困难,可采用口对鼻方法。经鼻吹气的同时,应抬起下颌使口闭合及保持气道通畅。对1 ~ 8岁小儿采用口对口方法,经口吹气的同时,应保持气道通畅并用拇指与食指捏住鼻子。

    开始人工呼吸时施救者应连续吹气2 ~ 5次,每次持续1 ~ 1.5秒,至少保证2次有效通气。吹气前应深呼吸,使呼出气中有最大的氧含量和最小的二氧化碳含量。由于患儿大小不同,肺顺应性不一样,因此难以规定统一的吹气压力及吹气量。最基本的原则是吹气可使胸廓抬起但又不引起胃膨胀。若吹气进入自由并且胸廓抬起,说明气道通畅;若吹气不能自由进入或胸廓不能抬起,通气无效,可能是气道有阻塞,或是吹气的容量或压力不够。阻塞最普遍的原因是未正确开放气道,需要进行调整,保证头后仰、下颌抬高,并使患儿嘴张开,以获得最佳的气道通畅和有效的人工呼吸。若怀疑颈或脊柱有损伤,则禁忌这种操作。若头的位置正确并用力吹气仍不能使患儿胸廓抬起,则应怀疑气道有异物阻塞,应排除异物。

    人工呼吸频率是依据不同年龄的正常呼吸频率,同时考虑与胸外按压相配合而确定的,根据年龄大小,一般为每分钟12 ~ 20次。潮气量一般以胸部抬起为度。吹气应缓慢均匀,不可用力过猛,以防肺泡破裂;若吹得过快,会使气体进入胃内,造成胃膨胀,横膈上升反而减少肺的容积,影响人工呼吸效果。环状软骨加压可减少进入胃内的气体量。

    4. 循环支持

    一旦气道通畅并提供2次有效人工呼吸,施救者要决定是否实行胸外按压以提供循环支持。

    (1) 摸脉搏

    1岁以上小儿,颈动脉搏动最易触及。1岁以下小儿,由于颈部短而圆胖,颈动脉很难迅速找到且有可能压迫气道,可摸肱动脉或股动脉搏动。应当注意,无反应、无呼吸的患儿常常心率减慢或无心率,因此不要把时间浪费在反复摸找脉搏上,延误抢救时机。

    (2 )胸外按压

    为使按压有效,小儿应放在坚硬的平面上。对没有头颈外伤的婴儿,施救者可用前臂支持婴儿的躯干,用手托住婴儿的头和颈,注意婴儿的头不要高于身体的位置,这有利于保持气道通畅,施救者的另一只手施行胸外按压,按压后前臂托起婴儿行口对口鼻人工呼吸。

    ① 婴儿胸外按压:有两种方法,即双指按压法和双手环抱按压法。双指按压法适合于1位施救者操作,一手施行胸外按压的同时,另一只手可用于固定头部,或放在胸后轻轻抬起胸廓,使头部处于自然位置。这样在按压5次后能及时给予人工呼吸,而不需要重新安置头部位置。双手环抱按压法是2拇指重叠或并列压迫胸骨下1/2处,双手围绕患儿胸部,适合于2位施救者同时操作,1位胸外按压,另1位人工呼吸。与双指按压法相比,双手环抱按压法可产生更高的动脉收缩压和冠状动脉灌注压。

    ② 小儿胸外按压:单掌按压法,适用于1~8岁小儿。将一手的掌跟部置于患儿胸骨下1/2处,注意不要压迫剑突,手指抬起离开肋骨,仅手掌根保持和胸骨接触。手臂伸直,凭借体重,垂直下压,使胸骨下陷至胸廓前后径的1/3 ~ 1/2,即2.5 ~ 4cm。按压频率每分钟100次,每按压5次给予1次有效通气。

    ③ 8岁以上小儿胸外按压:按压方法基本和成人相同,用双掌按压法。

    为了有效地对生命器官提供最基本的血流灌注和供氧,循环和呼吸支持必须保持协调,按固定比率交替进行。婴儿和8岁以下的小儿,胸外按压与人工呼吸比率为5﹕1对8岁以上的患儿,在气道通畅时其比率为5﹕1。胸外按压和人工呼吸由2位施救者进行时,1人进行胸外按压,1人保持头位和人工呼吸。对气道通畅未得到保障的患儿,进行人工呼吸时需停止胸外按压;如果气道通畅有保障,进行人工呼吸时就没有必要停止胸外按压。

    施行心肺复苏后约1分钟及每隔1分钟,应重新评价患儿的自主呼吸及循环状态。

    5. 解除气道异物

    上呼吸道阻塞在儿童心搏呼吸骤停中占有很大比例。在儿科年龄组因异物吸入而死亡者90%以上发生在5岁以下儿童,65%为1岁以下婴儿。吸人物常有小玩具、小物件或食品。小儿突然出现呼吸困难伴有咳嗽,张口说不出话或喘鸣应怀疑有异物吸人气道。气道梗阻的体征和症状同样可由感染引起,如会厌炎等都可引起气道水肿。但气道异物梗阻常突然出现,没有感染或其它疾病表现。而感染性气道梗阻常有发热及其它体征如咽部充血、声音嘶哑,此时不能通过手法解除气道梗阻,应立即将患儿送医院。

    当气道异物引起气道梗阻时,应设法尽快解除梗阻。若咳嗽有力应鼓励患儿咳嗽,以咳出异物。若咳嗽无力(声音变小或无声音)或呼吸困难明显,尤其是神智不清的患儿,应及时采取措施解除气道梗阻。对婴儿推荐使用拍背和胸部冲压法以排出异物,1岁以上小儿建议采用Heimlich手法及卧位腹部冲压法。

    (1) 拍背和胸部冲压法

    拍背时将婴儿置于俯卧位,骑跨于施救者前臂上,头低于躯干;胸部冲压时将婴儿仰卧于施救者前臂上,头低位。对神智清楚的婴儿,施救者实施以下程序。

    ① 施救者取坐位,保持婴儿俯卧于施救者前臂上,前臂可放于大腿上,手指张开托住患儿下颌并固定头部,保持头低位,注意不要压迫喉部软组织。

    ② 用手掌根部在婴儿肩胛之间用力拍打5次。

    ③ 拍背后将空闲的手放于婴儿背部,手掌托住其头颈部,此时患儿处于两手之间,一手支持其头、颈、嘴、胸,一手支持其背部。

    ④ 当头、颈很好地托住后,小心地将婴儿翻转过来,使其仰卧于另一手的前臂上,手臂置于大腿上,继续维持头低位。

    ⑤ 施行5次快速的胸部冲压,位置与胸外按压相同(胸骨下1/3处),在乳头连线下一指宽处,冲压与按压不同之处在于持续时间较短促,利用肺内压力突然增高企图将异物冲出 (如同咳嗽一样)。若施救者手较小或婴儿较大,施行上述程序有困难时,可将婴儿置于施救者大腿上,头于膝部,用手可靠地固定住头部并保持头低位。在行5次拍背后,翻转过来进行5次胸部冲压。

    ⑥ 如果气道仍梗阻,可以重复上述操作,直到异物解除或患儿神智转清。

    对神智不清无呼吸的患儿施行拍背及胸部冲压前,应使患儿嘴张开,用拇指和食指捏住其舌和下颌并将其提起,一方面可以使后坠的舌离开咽后壁,部分缓解阻塞,另一方面使异物容易排出,当看见异物时,直视下小心用手取出。在婴儿和儿童不要盲目的用手指去清除异物,避免将异物推向气道深部,造成进一步阻塞。随后采用仰头提颏手法开放气道,进行人工呼吸。如果呼吸无效,重新放置头部位置后人工呼吸。如呼吸仍然无效,施行拍背及胸部冲压,直到异物清除、气道通畅。如人工呼吸有效,应检查循环情况,必要时继续心肺复苏;如果患儿自主呼吸循环情况良好,放置于恢复体位。

    (2) Heimlich手法

    适合于神智清楚的小儿。参照成人心肺复苏相关章节

    (3) 卧位腹部冲压法

    适合于神智不清楚的小儿

    ① 将患儿置于仰卧位,用拇指与食指提起下颌及舌,使患儿口张开,检查咽部有无异物,如有异物,在直视下用手指将其去除。

    ② 采用仰头提颏手法开放气道,进行人工呼吸。如果呼吸无效,重新放置头部位置后人工呼吸。

    ③ 如人工呼吸仍然无效,考虑气道异物。施救者取跪姿双膝位于患儿一侧或跨骑于髋部,按下述方法进行腹部冲压。

    ④ 将一手的掌根放于小儿腹部正中线脐稍上方剑突下,另一手压在这只手上。

    ⑤ 两手同时用力在腹部快速冲压5次,冲压方向向头侧而不要向腹部两侧,每次冲压为确切、间断的动作。

    ⑥ 重复步骤1 ~ 5,直到异物清除或人工呼吸有效。

    ⑦ 如人工呼吸有效,应检查循环情况,必要时继续心肺复苏;如果患儿自主呼吸循环情况良好,放置于恢复体位。

    通过以上A (气道通畅)、B (呼吸支持)和C (循环支持)可以给心搏呼吸骤停患儿提供基本生命支持,有可能恢复其自主呼吸和心搏。这一阶段ABC三步骤,任何人稍经训练即可掌握操作方法,所以基本生命支持方法除医务人员外,急救人员、家长、教师、保育人员、幼教人员都有应学会,一旦发现心搏呼吸骤停的患儿可立即采用,尽量缩短心脑完全缺血缺氧的时间。这对提高心肺复苏成功率和减少复苏后并发症是非常关键一环。
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