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编号:11171904
心力衰竭指南焦点解读
http://www.100md.com 2006年9月9日
     心力衰竭的治疗在近半个世纪中经历了治疗策略的根本转变。上世纪50年代以增加心肌收缩力为主的治疗模式,把心衰的症状与肾灌注不足相关联,在此理论指导下,地高辛和利尿剂开始应用。上世纪70年代心循环学说,使外周血管扩张剂和正性肌力药物得以广泛应用。90年代至2000年立足于改善神经激素异常、阻止心室重塑、阻断心衰发展的恶性循环为主的治疗模式,即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,提出治疗目标不仅仅是改善症状,更重要的是针对心肌重塑机制,防止和延缓其发展,改善预后,从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。国外多项大规模临床试验的结果证实,血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂联合应用于心衰的治疗,可明显降低心衰死亡率。

    心力衰竭的流行病学

    欧洲心脏病学会(ESC)估计,在欧洲47个国家的10亿人口中,患心衰者约占总人口的5%,50岁年龄段心衰的患病率为1%,80岁年龄段已升至10%,心衰的年发病率在45~54岁人群中为0.2%,在85~94岁年龄段则为4.0%。仅有25%的男患者和38%的女患者存活达5年。曾经住院治疗过的心衰患者的年均死亡率高达30%~50%。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤。发达国家心衰诊疗的支出占整个卫生支出的1%~2%。

    据我国50家医院住院病例调查,以出现临床症状的心衰统计,大约在1.3%~1.8%之间,如以超声心动检测指标计算,约在3%左右,无症状性HF约占总HF的一半。其中65%以上是由冠状动脉疾病所至,其次分别为高血压、特发性扩张性心肌病等。住院率只占同期心血管疾病的20%,但死亡率却占40%,提示预后严重。美国著名心脏病学家EugeneBraunwald预测,21世纪心力衰竭的研究将获得重大突破。

    ESC2005年相继公布了急性心衰和慢性心衰治疗指南,美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)也公布了美国的慢性收缩性心衰治疗指南。

    (一)ESC急性心力衰竭诊断和治疗指南

    1.急性心衰分级与死亡风险Killip分级:只适用于急性心梗的心衰(泵衰竭)

    Ⅰ级:无心衰征象,但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高,病死率0~5%。

    Ⅱ级:轻至中度心衰,肺音出现范围小于两肺野的50%,可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率10%~20%。

    Ⅲ级:重度心力衰竭,肺音出现范围大于两肺的50%,可出现急性肺水肿,病死率35%~40%。

    Ⅳ级:出现心源性休克,尿量少于每小时20ml,皮肤湿冷,呼吸加速,脉率大于100次/分,病死率85%~95%。

    Ⅴ级:出现心源性休克及急性肺水肿,病死率极高。

    2.Forrester急性心衰分级:也是由急性心肌梗死发展而来,分为4级。Ⅰ级的死亡率为2.2%,Ⅱ级为10.1%,Ⅲ级为22.4%,Ⅳ级为55.5%。

    3.“临床严重性”分级:根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床严重性分级。患者分为Ⅰ级(A组)(皮肤干、温暖),Ⅱ级(B组)(皮肤湿、温暖),Ⅲ级(L组)(皮肤干冷)和Ⅳ级(C组)(皮肤湿冷)。此分级已被心肌病研究证实有效,因此,适用于慢性心衰患者,无论是住院或门诊患者。

    (二)2005年ACC/AHA慢性收缩性心力衰竭诊断治疗指南

    2001年版和2005年新指南,从心衰的危险因素,易患人群,到难治性心衰,分成A、B、C、D四个阶段。

    阶段A及阶段B:无心衰症状或体征,但病人危险增加。阶段A为心衰高危、易患人群,无心衰症状,左室功能正常;阶段B无症状,但已发展成器质性、结构性心脏病,左室功能不正常。

    阶段C:病人以前或目前有气促、液体潴留等心衰症状及体征,有基础的结构性心脏病。

    阶段D:顽固性心衰,可能需用心脏移植等治疗或临终关怀。

    这种阶段分期法与NYHA分级是两种不同概念。该方法对心衰病人进行可靠的客观系统性分期,并根据阶段的不同采取相应处理,也提供了心衰从“防”到“治”的全面概念。

    (三)2005年ESC慢性心力衰竭诊断治疗指南修订

    舒张性心衰的诊断标准:

    1)存在充血性心衰的症状和体征;

    2)左室收缩功能正常或仅轻度异常;

    3)有左室松弛异常的证据,舒张扩张性或舒张僵硬度。

    临床检查方法:反映舒张充盈的各种超声心动图指数作为评价舒张功能损害的指标;舒张早期二尖瓣血流速度峰(E);舒张早期二尖瓣环运动速度(E);左房扩大和左室肥厚等。( )
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